唇腭裂患者上頜骨發育的研究進展

姜嬋媛 綜 述 尹寧北 審校

唇腭裂患者上頜骨發育的研究進展

姜嬋媛 綜 述 尹寧北 審校

唇腭裂患者常伴有不同程度的上頜后縮，自身發育不足、功能性及醫源性的因素均能引起上頜骨發育受限。我們對唇腭裂患者的顱底形態、上頜骨形態、上頜骨與顱底的關系，以及引起上頜后縮的原因進行綜述。

唇腭裂上頜骨發育上頜后縮

唇腭裂是發病率最高的先天性顱面部畸形。自身發育不足，功能性以及醫源性的因素常導致唇腭裂患者伴有不同程度的上頜骨后縮[1-5]。上頜骨發育缺陷可引起牙槽骨，牙弓形態以及相應軟組織的畸形[6]。唇腭裂患者上頜骨畸形通常表現為上頜骨后縮，前牙反牙合，嚴重者呈碟形臉，牙弓狹窄，牙列擁擠，在磨牙區通常表現為輕度反牙合，前牙表現為重度反牙合，即前后牙齒表現為畸形程度不一致。大約25%～60%的唇腭裂上頜后縮需行手術治療，通過上頜骨前移來恢復面部凸度[7]。畸形本身引起的上頜骨矢狀向長度減小，以及相對于顱底的位置后移，均可導致唇腭裂患者面中部凸度不足。我們主要對唇腭裂患者的顱底形態、上頜骨形態、上頜骨與顱底的關系，以及引起上頜后縮的原因進行綜述。

1 唇腭裂患者的顱底形態

關于唇腭裂患者是否存在顱底畸形一直存在爭議，其顱底發育趨勢與健康人群有無差異，對研究唇腭裂患者的上頜骨與顱底的位置關系至關重要。有研究認為，畸形本身以及手術干預，并不會影響顱底的發育，唇腭裂患者不存在特定的顱底形態[8]；也有研究認為，由于顱面各部分生長發育相互影響，唇腭裂畸形和修復手術的瘢痕都可能會影響顱面其他部分的發育。

Capelozza等[5]對未行手術治療的唇腭裂患者進行頭影測量分析后發現，這些患者的全顱底長度要小于非唇腭裂人群，但是前后顱底的長度比例沒有改變，顱底曲度與對照組沒有差異，認為單側完全性唇腭裂患者顱底的改變是因為畸形本身，而與治療無關。但是Bishara等[9-10]認為，未行手術的唇腭裂患者前、后顱底及全顱底均長于非唇腭裂人群，而顱底曲度減小。有研究認為，手術修復后的唇腭裂患者的顱底角大小，與非唇腭裂患者相比無明顯差異，同時修復唇腭裂后，患者的顱底長度和曲度與健康人群比均無差異，腭裂修復時間的差異也不會影響顱底曲度和前顱底的發育趨勢[11-13]。頭影測量分析后發現，術后唇腭裂患者顱底發育并未受影響，但其顱底曲度與對照組相比更趨于扁平[14-15]。Hayashi等[16]通過大樣本的縱向研究后也發現，術后唇腭裂患者前顱底的生長速率,同非唇腭裂人群相比并無明顯異常，但是顱底曲度與對照組比更接近扁平。雖然有報道觀察到術后唇腭裂患者的顱底角更大[17-18]，Harris等卻發現顱底角度減小[19]。不同的研究結果可能是由于選取的對照人群顱底發育存在個體差異和樣本量太小，不能完全代表健康人群；研究對象數量不足、年齡跨度大、不能做到年齡和性別的匹配等。為了更好地了解唇腭裂患者的顱底發育情況，需要研究正常人群的顱底發育趨勢，進行大樣本的長期隨訪，將不同年齡段和性別的唇腭裂患者與其行對照研究。

2 唇腭裂患者上頜骨發育特征

1982年，Noordhoof等[20]首次報道了8例診斷為面中部發育不全的唇腭裂患者，在他們中心就診的唇腭裂患者中有2%存在面中部發育不良，通過對59名面中部發育不全的患者進行測量發現，盡管唇裂修復的方法和時間不同，這些患者∠SNA與∠ANB與正常值相比均減小，而∠SNB在正常值范圍之內，提示不同程度的上頜后縮。Ozturk等[15]對術后唇腭裂患者行頭影測量發現，與對照組比較，其∠SNA及∠ANB減小，上頜骨長度（ANS-PNS）也縮短，認為唇腭裂上頜后縮的原因包括了上頜骨長度減少和上頜骨的位置相對顱底后移。Williams等[21]研究了215名12歲術后單側完全性唇腭裂（UCLP）患者，發現70%為Ⅲ類咬牙合關系（∠ANB＜2°），50%為明顯的Ⅲ類咬牙合關系（∠ANB＜0°），約40%左右的患者以后需要行正頜手術，并認為隨著年齡增加這些患兒的錯頜畸形會加重，這個比例可能被低估了。Holst等[22]測量了126名術后的唇腭裂患者青春期前后的頭顱側位片，發現隨著年齡增加，上頜后縮逐漸明顯，但下頜后移的程度減輕；而男性UCLP患者的測量結果表明，不管是上頜骨長度還是其相對于前顱底的位置都小于對照組；青春期后的∠SNA、∠SNB及∠ANB都相對減少。認為經過序列治療的患者盡管為骨性Ⅰ類的咬牙合關系，但有向骨性Ⅲ類發展的趨勢。Fudalej等[12]發現，術后的UCLP患者∠SNA明顯減小，上頜骨矢狀向長度不足，以及相對顱底位置后移對上頜骨凸度不足的作用，分別為60%和40%。Zemann等[23-24]對來自兩個不同唇腭裂治療中心的40名6歲唇腭裂患者的研究發現，青春期前患者頜間關系為classⅠ類或者Ⅱ類，沒有發現classⅢ類的錯頜畸形。通過對患者的隨訪，發現6歲時∠ANB小于正常的患者，10歲測量時∠ANB沒有增加，提示上頜骨未有追加生長；而∠ANB在正常范圍的患者，保持了良好的頜間關系，認為在患者10～12歲時即可確定是否需要行正頜手術。Mars等[4]研究了60名斯里蘭卡的唇腭裂患者，其中18名只行唇裂手術和14名行唇裂及腭裂手術患者的∠SNA均小于正常對照組；而28名未行手術的患者∠SNA大于正常組。Bishara等[25]發現，UCLP患者上頜骨位置與健康人相比無差異，裂隙側的牙弓向近中塌陷，而健側牙弓形態基本正常，呈Ⅰ類磨牙關系。他比較了不同類型的唇腭裂患者與對照組的生長發育差異，發現未手術的單側唇裂伴牙槽突裂患者與健康人相比，表現為上頜前突、上頜骨長度顯著增大、上前牙唇傾。認為未手術患者的上頜骨前后向的生長情況、上頜骨發育的生長方式與健康人基本一致。Capelozza等[5]也發現未行手術治療的UCLP患者上頜骨矢狀向生長潛力正常，只是前牙弓平直。雖然唇腭裂患者常表現為上頜骨發育受限，但是研究結果多提示未行治療的患者的上頜骨發育趨勢正常。

目前對唇腭裂患者的牙弓模型的研究結論比較一致。Diah等[3]將未手術的成年唇腭裂患者根據唇裂的類型分組，通過對X片及牙弓模型與健康人群的對比研究發現，∠SNA在雙側完全性唇腭裂組差異更加明顯；唇腭裂患者的上腭面積減小，與唇裂類型無關；在雙側及單側完全性唇腭裂組，牙弓寬度從前往后均有減少，而前段更加明顯，牙弓呈“V”形。他認為唇腭裂的裂隙對上頜牙弓前段橫向發育的影響較大，而矢狀方向的生長未受影響。Derijcke等[26]和McCance等[27]也發現唇腭裂患者的牙弓狹窄從后往前逐漸進展。Ye等[28]對30例未行腭裂手術的成年UCLP患者，10例行腭裂手術的患者，以及10名正常成人的牙弓模型進行測量發現，術后UCLP患者的上頜牙弓在第二磨牙之前各點的牙弓寬度均顯著減小，且牙弓呈現從后向前縮窄逐漸加重的趨勢；而在第二磨牙與上頜結節處未受影響；術后組較未手術組上頜牙弓各段寬度減小明顯；術后組后牙反頜28例，未手術組后牙僅1例患側反頜。未手術組上頜牙弓前段、后段長度均顯著小于正常組，其中前段長度減短最明顯；術后組上頜牙弓前段長度顯著變短，而后段長度與未手術組無顯著性差異。Smahel等[29]對治療后的唇腭裂患者進行牙弓測量發現，上頜牙弓狹窄，從后往前逐漸加重，他認為前段牙弓狹窄與上頜骨前部的發育不良有關，而后段牙弓狹窄不明顯可能由于正畸治療矯正所致。

3 影響唇腭裂上頜骨發育的原因分析

很多因素會影響唇腭裂患者顱面部的發育，比如自身的生長缺陷、術前的正畸治療、手術導致的上唇壓力增大和腭部及上頜骨周圍形成的瘢痕組織的影響等[1，30]。Mars等[4]認為未行手術治療的UCLP患者的上頜骨發育與正常人趨勢是一致的，在嬰幼兒時期行唇裂修復術患者的發育趨勢也是相對正常的，而行腭裂修復術的患者，其上頜骨發育受到了明顯的抑制。Will等[31]對上頜骨發育的相關研究進行回顧分析發現，未手術的唇腭裂患者顱骨的寬度正常，但是上頜骨寬度會增加，裂隙側的骨骼包括牙弓在內并沒有發育不良，反而出現了生長增強；術后患者的牙弓后段反咬頜較未手術患者比例高，可能是因為肌肉的作用導致不用程度的牙弓塌陷。他認為盡管上頜骨長度在部分患者出現了減少，但是上頜骨矢狀方向的生長并沒有受到明顯影響。

Noordhoff等[32]認為，手術干預以及瘢痕產生的壓力抑制了面中部的發育，但不是導致面中部發育不全的唯一因素，一些患者能夠克服壓力并能夠保持正常的發育趨勢，而一些未行手術治療的患者也出現了面中部發育缺陷。他發現在中國健康人群中，咬牙合關系為classⅢ的大約占10%，面中部發育不良的唇腭裂患者可能由于自身存在的一些遺傳因素導致不能克服額外的壓力而產生畸形。Honda等[33-34]認為，唇裂及腭裂裂隙本身的嚴重程度等均可影響上頜骨的發育；Nakamura等[35]也認為裂隙本身的寬度，鼻小柱基底偏移的程度，鼻基底畸形的嚴重程度，以及上唇組織量是否充足，均對上頜骨的發育有不同程度的影響。

很多研究認為，唇腭裂的治療，尤其是腭裂手術對上頜骨發育的影響較明顯。上頜骨后部與顱部結構相連而固定，發育受到較小的影響，而上頜骨前段被分成兩段，各段之間相對游離容易在外側頰肌力量、內側腭部瘢痕的牽拉作用下發生塌陷。腭部裂隙的存在雖然對患者牙弓的發育有一定的影響，但這種影響僅局限于前部牙槽裂隙鄰近的區域，且程度遠較術后者輕，而腭裂手術才是上頜牙弓發育不足的更主要的影響因素。唇裂手術抑制了前頜骨的向前生長，同時上前牙內傾致牙弓長度減少。腭裂手術抑制了牙弓前段的前后向發育，而對牙弓后段的前后向發育無明顯影響[28]。Wiggma等[36]也認為，是唇腭裂的治療而非裂隙的嚴重程度影響了上頜骨的發育。Liao等[2，37-38]研究了唇腭裂患者的裂隙大小、唇裂修復術，以及腭裂修復術對上頜骨發育的影響，認為裂隙大小對上頜骨發育的影響是有限的，對上頜骨高度發育的限制較長度明顯，上頜骨后部高度的減少可能是由于內部因素，而前部高度的減少是由于頰部、唇部及舌部肌肉的運動等功能性影響，而裂隙對鼻上頜復合體完整性的破壞，其更容易發生扭曲和移位。尤其在胎兒期到出生后一段時間，這些因素對顱面部骨骼的發育及相對位置影響明顯。盡管有裂隙的存在，上頜骨仍然存在正常發育的可能。唇裂修復術對上頜骨的影響表現為前牙牙槽區的骨改建和塑形，直立上前牙，而對上頜骨的長度和位置的作用不顯著。腭裂修復術對上頜骨基部向前的發育以及對牙槽嵴前后向的影響較明顯，而對上頜骨基部垂直向發育以及腭部的重建無確切的不利影響。如果將裂隙本身、唇裂手術以及腭裂手術的聯合作用對上頜骨發育的不良影響綜合起來看，目前的研究更傾向于認為腭裂手術對上頜骨前后向發育的影響最大。

對于不同的腭裂修復方式對上頜骨發育產生的影響，大量研究得出了不盡相同的結論。Ross等[1]研究了來自多個治療中心的唇腭裂患者，發現腭裂修復術后的患者往往表現為不同程度的面中部發育不良，但未發現不同的修復方法對上頜骨矢狀向的發育存在影響。很多研究認為犁骨瓣法修復腭裂對上頜骨的發育比較有利[39-42]。Kulelewicz等[43]對用不同的腭裂修復術的患者進行頭影測量后發現，手術方法對上頜骨的發育存在一定影響，他發現用von Langenbeck法（雙側）修復腭裂對上頜骨矢狀向的發育抑制最明顯，犁骨瓣修復法影響最小，故認為修復腭裂時所使用的黏骨膜瓣范圍越大，術后患者上頜后縮越明顯。而Siilva等[44]則認為不同的手術方法（犁骨瓣修復法或者Langenbeck法）對上頜骨發育的影響并無差異；Johnston等[45]也認為使用犁骨瓣修復法或者后推法對上頜骨發育的影響無差異；Fudulej等[12，46]發現犁骨瓣修復法和Langenbeck法（單側）對上頜骨發育的抑制程度相同，但由于犁骨瓣修復法沒有對硬腭前份進行剝離，導致牙弓關系（Eurocran index）更好。而Delaire等[47]認為，上頜骨的生長依賴于上頜骨沿犁骨向前的滑行，及上頜骨表面及骨縫中骨的沉積，犁骨瓣整復法將上頜骨固定于較高的犁骨上，限制了上頜骨向下的生長。上頜犁骨縫的裸露骨面會破壞上頜骨向前生長、鼻中隔生長、犁骨向下及向前生長的平衡，從而導致面中部發育不足。對腭裂修復方法以及修復時機對上頜骨的影響亦未能得出一致的結論，因此，我們需要進行長期的隨訪，以了解腭裂手術對上頜骨發育的影響；還需要考慮到患者的年齡、性別、裂隙本身的大小，以及外科手術的技巧等差異，規避這些因素的影響。

唇腭裂序列治療中的其他手術對上頜骨發育的影響，現有的研究傾向于認為上頜骨矢狀向生長發育不會受植骨手術的影響[48]。Gesch等[49]對二期植骨后的UCLP患者和未植骨患者的頭影測量進行比較，發現兩組患者的垂直向和矢狀向的上頜骨生長并無差異。他認為植骨手術并不會抑制上頜骨的發育；相反，植骨手術有利于牙齒的萌出，恢復牙弓形態，形成穩定的牙槽嵴結構。咽成形術對上頜骨發育是否有影響，目前存在不同的觀點。Voshol等[50]發現580名唇腭裂患者在生長發育完成后，行咽成形術者中有19%需行LefortⅠ型手術以改善面型，而未行咽成形術者中僅有8%需行正頜手術，故認為咽成形術是導致上頜骨生長受限的醫源性因素之一。但也有報道將行咽成形術與未行咽成形術的患者對比后發現其顱面部形態并無明顯差異[51]。

綜上所述，部分唇腭裂患者在生長發育過程中，出現了不同程度的上頜后縮，影響了功能及外觀。影響唇腭裂患者上頜骨發育的因素有很多，包括內在的發育缺陷、周圍肌肉的力量、唇腭裂修復術實施的時機與方法、手術的操作，以及手術創傷和瘢痕等。唇腭裂的序列治療需要認識和了解不同外科治療前后唇腭裂患者的上頜骨生長發育變化規律，從而改進外科治療方案與技術。

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Research Progress on the Maxillary Development in Patients with Cleft Lip and Palate

JIANG Chanyuan,YIN Ningbei.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:YIN Ningbei(E-mail:celzxynb@163.com).

【Summary】The patients with cleft lip and palate have different degrees of maxillary retrusion.Intrinsic developmental deficiency as well as functional and iatrogenic factors often result in the inhibition of maxillary growth.In this paper,the morphology of cranial base and the maxillary complex,the relative position of the maxilla to the cranial base,and the reasons leading to the maxillary retrusion were reviewed.

Cleft lip and palate;Maxillary development;Maxillary retrusion

R782.2

B

1673－0364（2015）05－0339－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.014

2015年5月9日；

2015年6月27日）

100144北京市中國醫學科學院整形外科醫院。

尹寧北（E-mail：celzxynb@163.com）。