腹腔鏡食管裂孔疝修補術加胃底折疊術手術配合體會

趙從 劉園園 古鶯

食管裂孔疝 (hiatal hernia)是指 食 管腹段、食 管 胃連 接部 和 部 分胃 組 織 通 過 膈 食 管 裂 孔 凸 入 胸 腔 形 成 的 一 種 疝 。傳統的手術方式是經胸、腹部或胸腹聯合手術，對患者創 傷較大。1991 年 Dallemagne 等［1］和 Geagea［2］首次介紹腹腔鏡抗反流手術，因創傷小、恢復快、并發癥 少，效 果 與開腹手 術無差異等優點，很快得到迅速推廣，新疆維吾爾 自治區人民醫院微創、疝與腹壁外科由 2005 年開始開展此手術，現在手術技術已積累了較豐富的經驗，現將手術配合經驗介紹如下。

一、臨床資料

2005 年 9 月至 2014 年 12 月新疆維吾爾自治區人民醫院收治胃食管反流病患者 4864 例，合并食管裂孔疝者 1264例，其中 771 例接受腹腔鏡食管裂孔疝修補術加胃底折疊術治療［3-5］，均在腹腔鏡下成功完成手術，無中轉開腹或開胸。其中男性 458 例，女性 313 例。年齡 46.3(13 ～ 72)歲。手術時間 30-190 min，平均手術時間(80 ± 45)min，失血 10 ～ 50 ml。食管裂孔疝分型:滑動型 581 例，食管旁疝 39 例，混合疝 83例，巨大型 68 例。患者主訴情況:反酸 553 例，胸骨后疼痛104 例，反復噯氣 76 例，惡心、嘔吐 38 例。術前均行胃鏡和上消化道鋇透診斷，其中 310 例術前通過食管測壓及 24 h食管酸監測確診。患者及家屬均知情同意。現將此 771 例患者的手術配合報道如下。

二、術前準備

1．術前患者準備:術 前一日訪 視 患 者，做 好 心 理護 理，積極配合治療及護理。術前 2 天開始流質飲食，術日晨起下胃管。由于很多患者對本病及手術過程的不了解，造成術前恐懼、焦慮。因此，術前應制定詳盡的護理措施，應該用通俗的語言向患者及家屬介紹手術方法及手術療效，手術室護士術前進行訪視時，應向其講述腹腔鏡手術的安全性、優越性、先進性，介紹手術成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和信心，盡可能的消除患者及家屬顧慮，取得患者的配合，以保證手術順利進行。

2．術前器械準備:應固定手術間，各常規腹腔鏡手術器械包，兩把腹腔鏡專用無損傷鉗、自制的 3 mm 倒“7”字形鈍頭鋼絲、自制器械金手指、超聲刀、電熱能刀、30°鏡頭、80 ℃無菌鹽水，持針器、2-0 無損傷線，Hom-lock 血管夾，氣腹 機，冷光源，攝像系統，術前必須仔細檢查儀器設備運轉情況，確保儀器設備各性能完好。此外，常規備好中轉開腹器械。

三、手術主要步驟

患者各項準備工作完成后，手術醫師首先在臍上做一大小 12 mm 大小縱行切口，經此切口用氣腹針穿刺注氣建立人工氣腹，氣腹壓力通常為 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，從此插 10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔有無損傷，探查腹腔及盆腔有無異常。然后分別于兩側肋緣下鎖骨中線插入10、5 mm Trocar，放入超聲刀、無損傷鉗，另于劍突下正中偏左做一 3 mm 小切口插入 3 mm 倒“7”字形鈍頭鋼絲，腹腔內放置小號乳膠引流管，鋼絲上套乳膠管后牽肝左葉，暴露胃小彎側和食管賁門周圍，用熱能刀切開近段胃小彎的肝胃韌帶，游離胃底和食管賁門右側，顯露右側膈肌腳并在此處標志性留置一塊干紗布，然后用熱能刀切開胃脾韌帶，游離胃底和食管賁門左側，使食管下段賁門周圍完全游離并兩側膈肌腳充分顯露，觀察食管裂孔疝缺損及疝囊大小，是否需要放置補片修補或進行單純的修補，至于采用何種折疊方式主要參考術前高分辨測壓與 24 小時 pH 監測［6］，折疊的方式有 Nissen 360°、Toupet 270°、Dor 180°，不同之處在于 Nissen是將左側 胃 底 穿 過 食 管 側 胃 底 與 右 側 胃 底 前 壁 縫 合2 ～ 3針，完成食管周圍的 360°全包繞;改良 Toupet法為食管左側胃底通過 食 管 后 方，包 繞 食 管，與 食 管 右 前 側 壁 縫 合3 ～ 4針，胃底外緣與右側膈肌腳縫合固定 l 針，完成食管側后方的 270°胃底包繞;手術結束后拔除套管的同時放出腹腔內殘余氣體，切口處用創口貼貼敷即可。

四、術中配合

1．巡回護士配合:(1)將患者接入手術室后要進行三方核查，確認患者信息正 確 無 誤。(2 )擺好 手 術 體 位，患 者 取仰臥頭低腳高，雙腿分開外展“人”字形體位，寬度以生理跨度(45°，+ 45°)為 宜［7］，下 肢不 要 捆 綁 過緊，腘 窩 部 位 盡 量避免壓力以保證體位的安全、舒適。(3 )用套管針建立靜脈通道，協助麻醉醫生做好麻醉前準備，開放靜脈通道，并保持術中輸液通暢 及 麻 醉 藥 的 應 用 。(4 )手 術 醫 師 上 臺 后 配 合正確連接管道、冷光源導線、電極線、超 聲 刀、電熱能 刀。儀器各種參數的 調 節 和 儀 器 故 障 的 排 除 。(5 )給 予 合 適 的 氣腹壓力并保持氣流通暢，保持腹腔鏡鏡面的清晰、圖像的 色彩、亮度處于最 佳 狀 態。(6 )術 中 定 時 觀 察 尿 量 及 其 尿 色、胃腸減壓引流 物 顏 色 及 引 流 量 。(7 )巡 回 護 士 在 配 合 麻 醉醫師加壓呼吸時，用掌根部，在劍突下向上按壓胃部，防止氣體進入胃內，避免術中操作不便或損傷其他臟器。

2．器械護士配合:(1)器械護士提前準備好手術所需器械后應提前上臺，將所需器械點清數目，并按手 術前后所 需擺放整齊。待手術醫師刷手完畢后配 合 消毒、鋪巾，配 合 巡回護士正確連接熱能刀、超聲刀、氣腹機、冷光源線。(2 )手術器械連接完畢后配合手術醫師建立人工氣腹、穿刺 Tocar、3 mm 倒“7”字形鈍頭鋼絲。手術醫師開始手術后首先會使用熱能刀或超聲刀分離膈肌腳，暴露食管裂孔疝缺損，按 手術要求準備無損傷線或疝補片及釘槍，疝缺損修補完畢后準備自制器械金手指，胃底折疊縫合時準備持針器、無損上線，折疊完畢后手 術 基 本 完 成。(3)器 械 護 士 需 熟 悉 手 術 步 驟和操作流程，準確地將器械傳遞到位，減少失誤，縮短手術時間。(4)手術完畢 認 真清 點 器 械 無誤，配 合 縫 合 皮膚，傷 口貼覆蓋各手術傷口，配合巡回護士撤掉手術器械。(5)時刻關 注 手 術 術 野，了 解 手 術 動 態，做 到 積 極 主 動 配 合 手 術。(6)腹腔鏡器械精密、貴 重，手術后 器 械 護 士必 須 熟 練 掌握腔鏡器械的清洗、消毒、保養。

五、結果

術前一日訪視患者，與患者建立有效 溝 通，做好心理 護理，讓患者做到主動配合手術。在患者 進 入手術室前，提 前將手術儀器及可能用到的器械提前準備好，并檢查是否工作正常，同時檢查器械包、敷料包滅菌合格，為手術的順利進行提供保證。771 例患者手術均順利完成，無一中轉，平均手術時間(80 ± 45)min，失血 10 ～ 50 ml。術后住院天數平均為(6.5 ± 2.5)d，術后住院期間無一例出現手術前后死亡、術后出大出血、吞咽困難、腸梗阻、切口及腹腔感染，術后隨訪2 ～ 8 年，隨訪率達到 91% 。

六、結 論

腹腔鏡食管裂孔疝修補術加胃底折疊術 是 一項先進 的微創外科技術，具有創傷小，疼痛輕，痛苦少，恢復快，并發癥少等優點。一臺手術的順利完成，護理配合起著至關重要的作用，較傳統的開胸或開腹手術，護理配合更需要掌 握 腔鏡專業儀器及器械的安裝使用及保養，除了熟悉掌握各類儀器設備的正確使用方法及手術的操作流程，還要扎實自己的基礎知識，不斷提高自身的業務水平，加強與專科醫師 的 交流溝通，通過與專科醫師共同參加動物手術實驗，增 強 手術配合的熟練度及默契，只有這樣才能保證患者安全及順利完成手術。

1 Dallemagne B，Weerts JM，Jehaes C，et al．Laparoscopic Nissen fundoplication．preliminary report［J］．Surg Laparosc Endosc，1991 ，1 (3 ):138 -143 ．

2 Geagea T．Laparoscopic Nissen's fundoplication:preliminary report on ten cases［J］．Surg Endosc，1991 ，5 (4 ):170 -173 ．

3 克力木，張成，牛 偉 亞，等．腹 腔 鏡 治 療 食 管 裂 孔 疝 的 臨 床 應 用［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2008 ，2 (2 ):10 -12 ．

4 克 力 木，艾 克 拜 爾 · 艾 力．腹 腔 鏡 可 調 節 胃 綁 帶 術 聯 合 食 道 裂孔疝修 補 術 五 例［J/CD］．中 華 疝 和 腹 壁 外 科 雜 志:電 子 版，2011 ，5 (2 ):256 -258 ．

5 克 力 木 · 阿 不 都 熱 依 木，阿 力 木 江 · 麥 斯 依 提．經 臍 單 孔 腹 腔鏡下 Nissen 胃底折疊術 治 療 食 管 裂 孔 疝 2 例 報 告［J］．中 國 實用外科雜志，2011 ，31 (7 ):637 -638 ．

6 張成，克力木·阿不都熱依木，王 志．腹 腔 鏡 食 管 裂 孔 疝 修 補 術和胃底折疊術的圍手術期處理［J/CD］．中華胃食管 反 流 病 電 子雜志，2014 ，1 (1 ):12 -14 ．

7 趙淑妹．手術室護理人員手冊［M］．長沙:湖南科學技術出版社，2000 :64 ．