小兒食管裂孔疝的手術治療

李水學 和軍 周玲 玉素甫·阿克木 阿孜古麗·買買提 阿不都賽米·阿不都熱

小兒食管裂孔疝是由于先天遺傳和環境因素相互作用，使食管周圍韌帶、組織結構的彈性減退，左右膈肌角肌纖維發育障礙，失去正常的鉗夾作用，膈 肌 裂 孔 開 大，腹 腔 臟 器 由 裂 孔 突 入 胸 腔 形成［1］。臨床上常見，國內發病率 3.3%［2］。其治療方法多樣，經胸開放或胸腔鏡手術，經腹開放或腹腔鏡手術。新疆維吾爾自治區人民醫院小兒外科采用經腹開放或腹腔鏡下食管裂孔疝修補加胃底折疊術，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集 2008 年 1 月至 2015 年 7 月新疆 維吾 爾 自治區人民醫院小兒外科收治的 25 例食管裂孔疝患兒，女 10 例，男 15 例，年齡 0 ～ 5 歲。主要是因反復肺部感染 就 診，部 分 患 兒 由 于 惡 心、嘔 吐、腹 痛 就診，經保守治療癥狀緩解不理想，經胸部 X 線片、胸部 CT、上消化道造影明確診斷。

二、方法

1．經腹開放手術:術前常規禁食水，胃腸減壓，插尿管。均行氣管插管、全身麻醉，仰臥位，手術臺上頭高腳低位，取上腹部正中切口，切口上達劍突，年齡較大患兒顯露困難時將劍突切除，嬰幼兒可不切除。充分顯露術野，若患兒肝左葉較大顯露困難時，可將肝左葉三角韌帶切斷，避免損傷肝臟。將疝內容物拉出后解剖肝胃韌帶及小網膜顯露右側膈肌角及胃食管右側壁，并在食管賁門后方向左側游離，注意避免迷走神經損傷。從胃大彎側解剖脾胃韌帶離斷，向近端至胃底食管賁門左側壁，在食管后方打通無血管區，并以細尿管穿過牽引食管，暴露裂孔左膈肌腳。將食管向左上方牽引，暴露食管裂孔，將疝囊提出，大部切除疝囊，關閉疝囊。在關閉疝囊時要注意鼓肺，將胸腔氣體盡可能排空。在食管后方用不可吸收的絲線縫合膈肌腳，關閉食管裂孔。裂孔間隙應以 1 cm 為好。最后將胃底從食管后方牽至食管右側，再將胃底和胃前壁包繞食管 360°縫合 3 ～ 4 針，縫合時放置 14 ～ 16F 導尿管與胃壁和食管之間，目的是保持食管通常?？p合完畢后拔除導尿管。

2．腹腔鏡下小兒食管裂孔疝修補術:常規術前準備，氣管插管全麻，取仰臥位，頭高腳低位。在肚臍緣下方取戳孔作觀察孔，平肚臍左右鎖骨中線處分別取戳孔。氣腹壓力選擇 8 ～ 12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。CO2氣流量選擇 4 ～ 6 L /min。進腹操作，將肝左葉用粗線經腹壁懸吊固定，將疝內容物牽拉出后觀察疝結構。用電鉤及超聲刀分別游離右側肝胃韌帶和小網膜囊，暴露食管賁門右側壁，沿胃底將脾胃韌帶解剖游離，暴露食管賁門左側壁，用分離鉗從右側分離食管及賁門后側，穿通后用腦室引流管牽引食管，暴露食管裂孔、左膈肌角。用 2-0 無損傷不可吸收線縫合食管裂孔 3 ～ 4 針，裂孔間隙保留 1 cm，腔鏡分離鉗通過為準。用腔鏡下無損傷鉗從食管后方牽拉胃底從左至右包繞食管360°，將胃底和胃前壁縫合 3 針完成胃底折疊?？p合時注意不宜過緊，間隙可進入腹腔鏡分離鉗為準。

結 果

25 例食管裂孔疝患兒開放手術 19 例，1 例復發，18 例一次治愈。復發的 1 例是早期用 1-0 微喬線縫合裂孔，術后 3 個月復診時發現復發，再次手術用不可吸收線縫合治愈。6 例腹腔鏡下手術的患兒5 例一次成功，1 例術后 2 個月復查發現裂孔疝復發。再次用腹腔鏡下疝補片修補同時切除疝囊治愈。開放手術時間 90 ～ 120 min，腹腔鏡手術時間120 ～ 150 min，兩 種 術 式 均 無 明 顯 的 失 血。 術 后24 ～ 48 h 進流質飲食。不切除疝囊的患兒，疝囊較大者術后復查胸部 X 線片可見胸部局部有陰影。疝囊小者無明顯陰影。

討 論

小兒食管裂孔疝傳統的經胸、經腹開放手術已經非常成熟。在沒有開展小兒微創技術的單位目前還作為主要的治療手段。特別是沒有小兒外科的單位，對此病的治療目前應該在哪個科室進行治療還劃分不清。不少地方的工作是由成人胸外科醫師負責，在小兒外科內部也劃分不清，此類手術可以由小兒胸外科醫師進行，大部分地區可能主要由小兒普通外科醫師負責。部分疝與腹壁外科專業人員也同樣能很好的完成此類疾病的診治。如何進一步規范治療應該形成專家共識。各地各單位因為傳統及歷史發展的緣故，有不同的專業劃分選擇。因此有必要加強?？漆t師的培訓進一步提高診治水平及工作規范［3］。我們科室是小兒外科綜合科室，以普通外科為主逐步開展了多亞專科疾病的診療。食管裂孔疝術式選擇，經過數十年的觀察，至 20 世紀 90 年代中期，在諸多術式中已基本肯定了 Nissen 胃底折疊術的療效。［1］如何很好的掌握食管裂 孔 疝 的 診 療 時 機，要 視 患 兒 的 臨 床 表 現 而定。新生兒期部分滑動型食管裂孔疝可通過保守治療緩解癥狀無需手術治療。在不同的年齡段若出現難復性食管裂孔疝，嵌頓性食管裂孔疝并且引起反復 肺 部 感 染 的 情 況 時，甚 至 有 消 化 道 出 血 情況，營養 不 良 發 生，那 就 應 該 積 極 選 擇 手 術 治 療。目前我們還發現食管裂孔疝的部分患兒發生了頑固性的貧血，手術成功后貧血癥狀即可緩解，貧血原因目前還不明確。如何降低術后復發的問題，本組一例開放手術后復發的原因是因為選擇縫線不當(1-0 微喬)所致，改用不可吸收線后再未發現復發情況。

現在越來越多的采用腹腔鏡(或胸腔鏡)輔助下的微創手術方法，這是目前最大的進展［4］。是否做胃底折疊術，以及折疊的范圍及松緊度是影響手術效果的關鍵，太松不能有效抗反流，太緊可能出現狹窄等新問題，對存在胃排空延遲的情況，則可能還需同時加做幽門成形術。術后并發癥中還有一種氣脹綜合癥，即不能打嗝或嘔吐，可能與術中迷走神經損傷有關，也需要加做幽門成形術［3］。我們在術中注意到上述問題，在術中即做好防范。在解剖食管左右壁時盡可能遠離食管壁，避免損傷迷走神經，防止胃潴留的發生。在胃底折疊時用腹腔鏡抓鉗放置于胃折疊縫隙中，以此為度，避免胃底包繞食管折疊中過松或過緊問題發生。早期 1 例術后半年復發原因不明，二次手術中將疝囊切除，食管裂孔間斷用無損傷不可吸收線縫合，隨訪 1 年，再未復發。

成人食管裂孔疝復發的概率與缺損的面積相關，當面積大于 5.6 cm2不被認為是獨立于患者的身高、體重和體重指數的危險因素。這種情況下一些學者建議使用補片強化缺損區域用于預防食管裂孔疝的復發［5-6］。小兒食管裂孔疝術后復發的因素又有哪些客觀因素，還需要學者們不懈的努力，尋找出原因并制定預防措施。

本組顯示傳統經腹開放手術和經腹腔鏡食管裂孔疝修補術均取得了較好的治療效果。正確把握手術適應證是手術成功的關鍵，手術方法的改進及微創技術的運用是小兒食管裂孔疝治療的一大進步。食管裂孔疝及胃食管反流疾病患者數目較多，但由于不重視診斷，大多數誤診誤治。微創技術的開展將為這些患者生活質量的提高提供極大地好處［7-11］，我們期待著小兒食管裂孔疝微創技術的廣泛開展，造福于廣大患兒。

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