慢性乙型肝炎病理學改變與臨床的相關性研究進展

常海寧（綜述）　趙守松（審校）

慢性乙型肝炎病理學改變與臨床的相關性研究進展

常海寧（綜述）趙守松★（審校）

流行病學統計顯示，全球1/3的人群曾經感染過乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）［1］，我國是乙肝的高發區，據統計我國現有慢性HBV感染者9300萬人，其中慢性肝炎患者約2000萬人，約15%～25%的患者可能最終死于各種HBV相關性終末期肝?。?］。慢性乙型病毒性肝炎（CHB）起病隱匿，發病后臨床表現差異較大，外周血中轉氨酶水平、E抗原及NBV-DNA復制的活躍程度等對慢性乙型肝炎患者病情的發生、發展以及轉歸有顯著影響，是肝臟炎癥活動、病情進展和纖維化形成的重要原因［3］。肝臟穿刺活組織病理檢查是確診肝臟疾病損害程度的金指標，在顯示肝組織分級分期方面有著不可替代的作用［4，5］。慢性乙型肝炎病理學改變與臨床的相關性?，F將近年國內外研究作如下綜述。

1　慢性乙型病毒性肝炎

根據HBV感染者的血清學，病毒學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為：HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，NBV-DNA陽性，丙氨酸轉氨酶（ALT）持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，NBV-DNA陽性，ALT持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。

2　慢性乙型病毒性肝炎病理

CHB的病理學特點是明顯的匯管區及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區擴大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemealnecrosis）。亦可見小葉內肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導致肝內膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂、假小葉形成最終進展為肝硬化。目前對CHB的病理診斷主要采用Scheuer分類，即按炎癥活動度和纖維化程度來進行分級（G）和分期（S）：輕度慢性肝炎時，G1～2，S0～2；中度慢性肝炎時，G3，S1～3；重度慢性肝炎時，G4，S2～4。慢性乙型肝炎的組織學診斷內容包括病原學、肝組織炎癥壞死的分級及纖維化程度的分期，規范化書寫為：HBV-CH-GNSN［6］。

2.1炎癥活動度 依據匯管區、匯管區周圍及小葉內炎癥程度將其分為1～4級（G1～G4），當二者不一致時，總的炎癥活動度（G）以高者為準。

2.2纖維化分期 依據肝內膠原沉積對肝結構破壞范圍、程度和對肝微循環影響的大小劃分為1～4期（S1～S4）。

3　肝臟病理改變與臨床的關系

3.1肝臟病理改變與ALT水平關系 臨床上ALT常用于評價肝內炎癥程度和識別患者抗病毒治療的指標。目前我國《慢性乙型肝炎防治指南》［2］以ALT≥2×正常參考值上限（ULN）作為啟動抗病毒治療時機。Yuen等［7］研究顯示，ALT1～2×ULN與ALT2～6×ULN的HBV感染者發生肝硬化等并發癥的風險相似。ALT＞20IU/L者與肝病相關的死亡風險增加［8］。一部分慢性HBV感染者盡管ALT正常，但在行肝臟穿刺活組織病理檢查時肝組織學已經有顯著肝臟炎癥纖維化甚至達到早期肝硬化［9，10］。

Kumar等［11］研究發現，大部分ALT正?；蜉p度升高的慢性HBV感染者肝組織中存在明顯的炎性反應或纖維化改變，而且有隨ALT水平升高呈逐漸加重的趨勢。陸傳統等［12］收集了105例慢性HBV感染者，按血清ALT水平分為3組：ALT≤0.5×ULN組，0.5×ULN＜ALT≤1×ULN組和l×ULN＜ALT＜2×ULN組，分別對其肝臟炎癥及纖維化程度比較結果顯示肝臟炎癥程度隨ALT的升高而加重，纖維化程度也存在差異。且肝臟炎癥病變及肝纖維化程度不同，ALT水平的3組患者中≥S2的比例有隨ALT升高而增加趨勢。同時發現ALT在正常范圍內波動對ALT＜2×ULN的CHB患者的預后判斷有意義，密切隨訪血清ALT對于協助了解肝臟病變、決定抗病毒治療時機有一定的提示作用。桂紅蓮等［13］針對ALT持續正常的CHB患者進行肝臟組織學炎癥分級和纖維化分期發現，按ALT水平分為四個亞組，其發生肝臟顯著組織學改變的比例依次為23.5%、17.5%、22.2%和43.5%。并以0.75×ULN為臨界值劃分為（0～0.75）×ULN亞組和（0.76～1.00）×ULN亞組，其發生顯著組織學改變者的比例分別為19.8%和43.5%，與（0～0.75）×ULN組相比，（0.76～1.00）×ULN組存在更高比例的肝臟顯著組織學改變。Fujiwara等人［14］也證實，肝臟炎癥程度和纖維化程度與ALT水平成正相關。

然而，許德軍等［15］對CHB肝組織病理分級分期研究發現炎癥損傷和（或）纖維化與ALT的增高程度沒有相關性。因此，對于轉氨酶正常或僅輕度升高的高病毒載量的患者需警惕其纖維化進展，早期動員患者完善肝穿活檢以協助抗病毒、抗纖維化方案的制定。

3.2肝臟病理改變與病毒標志物的關系 （1）乙型肝炎病毒核酸（NBV-DNA）載量與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系：目前認為NBV-DNA是反映HBV復制活躍程度及傳染性的最直接指標，也是觀察抗病毒藥物療效、預后和指導抗病毒藥物應用的重要指標之一，NBV-DNA定量的檢測從根本上突破了免疫學等間接方法的局限性，通過直接檢測病毒核酸水平，真實的反映患者體內的病毒水平。但其與肝臟病理改變的關系尚無一致意見。Abdo等［16］以HBeAg陰性的慢性HBV感染者為研究對象，載量分為NBV-DNA＜2000IU/ml組和2000≤NBV-DNA＜20000IU/ml組，發現低病毒載量時部分患者肝臟已經存在顯著纖維化。有報道指出［17，18］血清NBV-DNA定量與肝組織纖維化程度呈正相關，但與肝臟炎癥程度未見明顯相關。Croagh等［19］認為NBV-DNA載量與肝臟纖維化改變只在HBeAg陰性時成正相關。但楊艷華等［20］研究發現：NBV-DNA載量與肝臟的炎癥、纖維化改變呈正相關，HAI≥4分及F≥3分患者的NBV-DNA與炎癥及纖維化評分亦呈顯著正相關。同時認為，用于預測F≥3分患者的肝臟病變有顯著意義，并給出臨界值4.5log10copies/ml。與此同時，血清NBV-DNA的出現和消失與肝臟HBV復制并非平行變化，故其不能真實反映肝組織內HBV感染及復制情況，尤其在血清NBV-DNA低至檢測水平以下時。肝組織NBV-DNA代表體內HBV感染及復制水平，是較血清NBV-DNA、HBeAg更可靠的指標，肝組織HBV載量間接反映了機體免疫狀態。任天順等［21］使用PCR法讀出Q值，根據公式肝組織HBV載量（Q肝）（%/cm3）=50/πR2×Q（copies/ml）進行換算，肝組織HBV DNA載量則隨肝臟炎癥及纖維化程度加重而降低，能夠客觀反映肝組織炎癥及纖維化程度。（2）HBV-M模式與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系：乙型肝炎病毒血清標志物（hepatitis B virus serum markers，HBV-M），包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg，抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。它主要檢測機體對HBV的免疫狀態，不同血清標志物模式有不同的臨床意義［22］。血清HBV-M檢查大致能反映肝細胞內HBV的復制狀態，尤其當HBeAg陽性（高滴度）時，提示HBV復制活躍，其意義等同于血清NBV-DNA，在HBV感染的不同時期與肝組織病理的關系與血清NBV-DNA同步。有報道指出［23］，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，血清較低水平HBsAg含量與肝臟纖維化具有相關性。Cheng等人［24］根據血清標志物HBeAg陽性/陰性對肝組織炎癥分級和纖維化分期構成比進行比較，發現HBeAg陽性組與HBeAg陰性組在肝臟纖維化分期構成比上HBeAg陰性組S4所占比例明顯高于HBeAg陽性組，而對于較低肝纖維化分期（S1）比較時發現，結果卻是相反的。HBeAg陽性與HBeAg陰性兩組在肝臟病理炎癥分級構成比上差異無統計學意義，但是在G2患者HBeAg陰性組肝臟炎癥活動度明顯高于HBeAg陽性組。Martinot-Peignoux等［25］發現，HBeAg陽性患者的血清HBsAg水平與纖維化程度呈顯著負相關，但HBeAg陰性患者的血清HBsAg水平與纖維化程度無顯著相關性。CHB患者肝臟持續炎性損傷的主要靶抗原是HBcAg，而血清HBcAg陽性是病毒存在的直接標志。很多學者更關注肝臟病理炎癥分級及纖維化分期，而忽視免疫組化提示的病毒抗原的表達，它的表達與否及其在肝細胞內的分布與肝臟炎癥、纖維化有密切關系。劉愛平等人［26］采用免疫組化兩步法檢測肝細胞HBsAg和HBcAg及其表達方式，結果發現其表達分別為胞膜型、漿型以及核漿型。研究發現，HBsAg各種表達方式與肝臟炎癥分級和纖維化分期無明顯相關性。漿膜型組炎癥活動度分級及纖維化分期均高于胞核型組。高敏等［27］采用免疫組化SP法測定HBcAg表達，檢測的類型為胞質型、胞核型和核漿型。肝細胞HBcAg陽性者肝纖維化嚴重程度明顯高于HBcAg陰性者；漿型及漿核型肝纖維化嚴重程度較胞核型重。因此認為，HBcAg表達狀態與慢性乙肝肝纖維化的發生、發展有重要關系，且與纖維化程度密切相關。但肖燦輝等人［28］肝組織活檢發現，肝組織內HBsAg和HBcAg表達狀態與組織病理損害無明顯相關性。（3）肝組織中NBV-cccDNA含量與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系 肝細胞內持續HBV感染是以核內共價閉合環狀DNA（covalently closed circular， cccDNA）的存在為特征，它的存在是HBV復制最特異的指標，是病毒感染得以維持的根源。近年國內外有相關報道認為cccDNA可能與肝細胞炎癥有關。但由于目前cccDNA定量的檢測在精確度及特異性方面尚需要提高，加上肝組織來源困難，目前尚缺乏大樣本的臨床研究證實。目前應用的抗病毒藥物能夠有效清除外周血中的NBV-DNA，但對細胞核內 cccDNA的影響甚微，從而成為感染持續且難以根治的關鍵因素之一，因此cccDNA是抗病毒治療結束后乙型肝炎復發的主要原因。當血清NBV-DNA的水平低于檢測水平以下時，肝組織內仍有可能存在HBV的復制，而且血清NBV-DNA易受核苷類似物的影響不能真實反映肝組織內HBV復制的情況［29］。目前關于肝細胞內cccDNA水平和肝組織病理的相關性研究不多。陳嵬等［30］通過實時定量熒光PCR檢測法發現CHB患者肝組織NBV-cccDNA定量與肝組織炎癥和纖維化之間無相關性，肝組織NBV-cccDNA還不能作為判斷肝實質損傷的可靠指標。

3.3基因類型與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系 目前，根據乙型肝炎病毒全基因組序列核酸差異度8%或S區基因序列差異度4%將HBV分為A～I 9種基因型，其中ABCDFH這6種基因型還存在有不同的亞型［31］，國外一些地區還發現某些基因的重組體和新的基因型J［32］。我國主要為B、C二型，部分地區有少量的D型，有關基因型和肝組織病理相關性研究尚未取得一致意見。有學者［33，34］認為C基因型較B型可帶來相對嚴重的肝組織學改變，肝臟的炎癥及纖維化程度更高。隨機選擇CHB患者376例，分別進行肝穿刺活檢病理檢查，進行分級分期診斷；采用序列測定法對其中50例患者HBV基因 B、C分型進行檢測。結果發現CHB患者病毒基因B、C分型與肝組織病理改變有關，C型患者肝組織炎癥活動度與纖維化程度均比B型重。在炎癥程度分級及纖維化程度分期中，基因型為C型的患者G3～4和S3～4例數較B型均多，差異顯著。但楊艷華等［20］針對ALT持續正常的HBeAg陰性慢性HBV感染者研究結果顯示HBV基因類型與肝組織炎癥活動度與纖維化程度無相關性。

綜上所述，CHB病理學改變與臨床的相關性尚無一致意見，隨著肝臟穿刺技術的日趨成熟，對CHB病理的研究也進一步深入，相信不久的將來會取得更大進展。

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233004 蚌埠醫學院第一附屬醫院感染性疾病科