腹股溝疝人工補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的臨床分析

李江海　王京立　華玉明

腹股溝疝人工補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的臨床分析

李江海王京立華玉明

目的 探討腹股溝疝人工補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因以及再次疝修補(bǔ)的術(shù)式。方法 總結(jié)13例復(fù)發(fā)疝的臨床資料，對原修補(bǔ)方法、復(fù)發(fā)原因和時間、再修補(bǔ)術(shù)式等進(jìn)行分析。結(jié)果 首次行斜疝修補(bǔ)8例、直疝修補(bǔ)5例，其中網(wǎng)塞+平片法10例、單純平片法3例，術(shù)后復(fù)發(fā)時間為0.5~10年，平均6.5年。再手術(shù)均以疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)，其中6例保留原網(wǎng)塞取出平片，4例網(wǎng)塞和平片同時取出，3例平片修補(bǔ)均取出。術(shù)后隨訪0.5~6年無復(fù)發(fā)，腹股溝異物感2例，陰囊血腫與血清腫各1例。結(jié)論 術(shù)后早期復(fù)發(fā)與補(bǔ)片放置或固定不到位有關(guān)，中、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與遺漏疝、年齡、高腹內(nèi)壓等因素有關(guān)。再次手術(shù)選擇疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)，仍有簡便可靠、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

腹股溝疝 補(bǔ)片修補(bǔ) 復(fù)發(fā)再手術(shù)

隨著我國逐漸向老齡化社會過渡，人均壽命顯著延長，腹股溝疝的發(fā)病率也不斷增加。采用人工材料補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)已取代傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，成為目前主流術(shù)式。2004年1月至2013 年12月，本院收治腹股溝疝人工補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)13例，經(jīng)再次疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)［1］治愈，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2004年1月至2013 年12月收治13例腹股溝疝人工補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，均為男性，年齡45～84歲，平均67歲。首次行斜疝修補(bǔ)8例、直疝修補(bǔ)5例，其中網(wǎng)塞+平片10例、單純平片3例。術(shù)后復(fù)發(fā)時間為0.5～10年，平均6.5年，其中1年內(nèi)2例，2～4年5例，≥5年6例。再次疝修補(bǔ)時除高齡、糖尿病、高血壓或心功能不全等合并病外，有明顯腹內(nèi)壓升高因素者10例，其中前列腺增生5例、便秘3例、慢支肺氣腫2例。

1.2再修補(bǔ)方法 麻醉：硬膜外麻7例，腰麻3例，全麻2例，局麻1例。術(shù)式：仍以疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)法（聚丙烯材料的網(wǎng)塞+平片），再手術(shù)保留原網(wǎng)塞取出平片6例，網(wǎng)塞與平片取出4例，單純平片修補(bǔ)的3例均取出。取原切口并切除瘢痕，沿疝囊壁分離至頸部進(jìn)入腹膜前間隙，若原網(wǎng)塞仍固定在位則保留，從平片后方游離精索并取出平片，切除或離斷遠(yuǎn)側(cè)疝囊，近側(cè)關(guān)閉，取大小合適的網(wǎng)塞充填于復(fù)發(fā)的疝環(huán)內(nèi)可靠固定，最后將平片完整覆蓋腹股溝區(qū)，四周妥善固定，縫合切口。

2　結(jié)果

本組13例，再次手術(shù)時間45～110 min，平均65min。術(shù)后均有不同程度切口痛，采用消炎痛栓100mg塞肛，經(jīng)2～3次治療后疼痛緩解。急性尿潴留3例，留置導(dǎo)尿管1～3d拔除。陰囊和切口血清腫各1例，穿刺引流治愈，無切口感染。隨訪0.5～6年，無疝復(fù)發(fā)和頑固性切口疼痛，腹股溝區(qū)異物感2例，0.5年后癥狀逐漸減輕。

3　討論

3.1復(fù)發(fā)疝原因 （1）早期（≤1年內(nèi)）復(fù)發(fā)2例，單純平片修補(bǔ)后復(fù)發(fā)，除因內(nèi)環(huán)過大未修復(fù)外，還與補(bǔ)片覆蓋恥骨緣不足或未固定在恥骨腱膜上有關(guān)；網(wǎng)塞+平片修補(bǔ)后復(fù)發(fā)，與疝囊高位游離不夠、網(wǎng)塞未充分置入腹膜前間隙自然撐開、疝囊從網(wǎng)塞的某一側(cè)突出相關(guān)。（2）2～3年左右復(fù)發(fā)4例，多是遺漏疝或新發(fā)疝，前者是首次手術(shù)時直疝、斜疝（馬鞍疝）同時存在，只修補(bǔ)1處，后者是術(shù)后又發(fā)生另一種疝。此外，過度肥胖、術(shù)后仍從事重體力勞動等是這一時期復(fù)發(fā)另一原因，此類復(fù)發(fā)疝再手術(shù)有一定難度。（3）＞5年復(fù)發(fā)7例，大多不是首次疝修補(bǔ)的問題，年齡增大、前列腺增生、長期便秘、呼吸道疾病等腹內(nèi)壓升高因素占主導(dǎo)地位。

3.2再修補(bǔ)技巧 再次手術(shù)選擇硬膜外麻醉較好，腰麻會因手術(shù)時間長效果降低。選擇切口要兼顧疝突出的中心部位，便于分離疝囊粘連和高位游離至腹膜前間隙，再于原平片后方游離精索并取出平片，這樣能減少損傷。無論復(fù)發(fā)疝或遺漏疝，若首次使用網(wǎng)塞修補(bǔ)，只要原網(wǎng)塞無移位則保留，本組4例取出，其中2例和疝內(nèi)容物一同突出至腹股溝區(qū)。疝囊過大時遠(yuǎn)側(cè)離斷近側(cè)關(guān)閉，要清楚顯露腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶及腹直肌外側(cè)緣，因?yàn)樘钣趶?fù)發(fā)疝環(huán)內(nèi)的網(wǎng)塞要與其固定，原網(wǎng)塞與新網(wǎng)塞之間也要固定不留間隙。覆蓋腹股溝區(qū)的平片要夠大，四周可靠固定，這對修復(fù)該區(qū)域缺損和疝復(fù)發(fā)極為重要［2］。

3.3相關(guān)認(rèn)識 近來，腹腔鏡補(bǔ)片技術(shù)（TAPP或IPOM）治療復(fù)發(fā)疝受推崇［3］，但并非基層醫(yī)院皆能掌握。仍選擇網(wǎng)塞+平片的方法修補(bǔ)腹股溝復(fù)發(fā)疝，因其具有術(shù)式成熟、便于掌握、取材方便等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)認(rèn)識：（1）設(shè)計(jì)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的初衷是治療和預(yù)防所有腹股溝疝，若術(shù)后該區(qū)域再發(fā)生疝視為復(fù)發(fā)“合理”。（2）復(fù)發(fā)疝再手術(shù)主要是分離疝囊，沿疝囊壁高位游離并充分顯露腹膜前間隙，不僅能減少手術(shù)損傷和出血，還使置入缺損區(qū)的網(wǎng)塞膨脹有度。（3）網(wǎng)塞與補(bǔ)片的固定應(yīng)牢固，并有適當(dāng)?shù)慕M織參與，線結(jié)不切割組織，保證網(wǎng)塞和補(bǔ)片不移位，以減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)和頑固性疼痛。（4）疝復(fù)發(fā)的主要原因是腹壁缺損增大故應(yīng)保留原網(wǎng)塞并充填新網(wǎng)塞。（5）預(yù)防切口和陰囊血（清）腫的關(guān)鍵，除術(shù)中仔細(xì)解剖和止血外，網(wǎng)塞放置前干紗布填入腹膜前間隙內(nèi)壓迫3min，可能會減少術(shù)后數(shù)十天治療血（清）腫的時間，還對預(yù)防切口繼發(fā)感染有利，必要時切口下放置引流。另外，遠(yuǎn)側(cè)疝囊不過多分離，術(shù)后墊高陰囊，切口沙袋壓迫［4］等。

盡管疝修補(bǔ)術(shù)式以及材料科學(xué)迅速發(fā)展［5］，作者贊成陳思夢的“少而精”地真正學(xué)好腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)這一觀點(diǎn)［6］，選擇熟悉的方法、以較小的創(chuàng)傷，完成復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)。

1 Rutkow IM,Robbins Aw.Open Mesh plug Hernioplasty.Problems of General Surgery,1995,12（5）：121～127.

2 王京立,楊敖霖,李界明.充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用中的相關(guān)問題.東南國防醫(yī)藥,2004,6（3）：190～191.

3 羅東明,蔡小勇,歐陽思旗.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝34例.廣西醫(yī)學(xué),2010,12（32）：1506～1508.

4 Matthews RD,Neumayer L.Inguinal hernia in the 21st century： an evidence-based review.Curr Probl Surg,2008,45（7）：261～312.

5 時德,趙渝.疝修補(bǔ)材料特征與新概念.中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2012,1（6）：517～560.

6 陳思夢.腹股溝疝治療中的規(guī)范化問題.外科理論與實(shí)踐,2010,6（15）：579～581.

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