流浪精神疾病患者的干預

李啟斌

中國.廣西省桂林市精神衛生中心，廣西桂林醫學院精神心理衛生學教研室 541001 E-mail:1960894523@qq.com

各類精神疾病患者在我國超過1 億人，精神疾病負擔占我國所有疾病負擔的20%，排名第一［1］。流浪精神疾病患者(以下簡稱該類患者)只有肇事肇禍的發生，公安部門才能對他們進行強制送入精神病醫院診治。2013年5月1 日《中華人民共和國精神衛生法》施行后［2］，精神障礙患者的合法權益受到法律保護，該類患者的干預、醫學特點及醫療救助等已經越來越受到重視。

1 流浪精神疾病患者的醫學特點

1.1 定義

指患有精神相關疾病并流浪街頭的患者［3］。

1.2 流浪精神疾病患者流行病學特點

1.2.1 社會人口學特征 該類患者多數被民政及公安部門工作人員送入院時，只能簡單提供當時情況，缺乏如姓名、年齡、住址等基本資料;無法提供詳細病史如文化程度、既往疾病及治療情況等。許多該類患者由于精神疾病本身的特點，入院時往往不能說清楚自己的年齡、婚姻狀況等，只能從相貌判斷其年齡大小，按無名氏收治入院;經過治療好轉后，大部分該類患者能提供自己的基本資料;因為語言不通、精神殘疾和智力障礙等原因，小部分患者始終未能提供基本資料。國內對該類患者調查結果以青少年和兒童多見、男性多于女性、未婚率高、以低文化和低社會階層群體為特征［4-7］，與國外Lauber、Lay等報道相似［8］。

1.2.2 人口數量 多為粗略估算，被過度低估，原因是并非所有的該類患者都被及時送到精神病院救治。如曾蘇、劉多敏依據孫遠等［9］2007年貴陽市精神病人福利院10年期間收治的1078 例流浪精神疾病患者及蘭州市精神病康復醫院同年收治的150 例流浪精神疾病患者等調查數據粗略估算，我國該類患者在3.84～6.08 萬之間［10］。

1.2.3 疾病譜 該類患者入院診斷依次為:精神分裂癥、情感障礙、酒精致精神障礙、旅途性精神病、癡呆等，部分未能確診。該類患者合并各種軀體疾病顯著多于非流浪精神疾病患者［11-12］，其中約45%伴有各種嚴重的軀體疾病包括全身外傷、骨折、糖尿病、重度營養不良、肺炎、肝炎、肺結核、性病等，女性病人甚至懷孕［13-16］。國外研究顯示，流浪人員中1/3～1/2 是重癥精神障礙患者［17］。精神癥狀主要表現為:外走、無故脫衣、高聲謾罵、行為亂、沖動傷人、追逐異性等。住院天數:1 天至數十年［18-19］。

1.3 形成的原因

原因有多方面。首先有些患者家庭經濟條件差，精神疾病極易反復發作，家庭誘其或放任其出走;其次為正常人群出現精神疾病發作出走，或者精神疾病患者疾病復發出走;其他原因有年齡較小、文化程度不高、智力低下等因素。

1.4 入院的主要原因

有研究顯示，該類患者入院主要原因有毀物傷人、言行紊亂、裸體、臟臭流浪、發呆、擾亂交通等，而非流浪精神疾病患者入院主要原因有毀物傷人、言行紊亂、自傷、恐懼害怕等。入院時該類患者中有傷害他人、自傷、違反社會治安等行為(48.6%)，明顯高于非流浪精神疾病患者(30.0%)［20］。

1.5 入院、出院方式

入院方式有120 醫護人員、110 民警、救助站等護送入院;出院方式有家屬接走、救助站轉送、自動出院、醫護人員護送回家等幾種;相當部分該類患者因為始終未能說出自己的基本資料而滯留精神病醫院。據作者調查2008年在本院收治的80 例流浪精神疾病患者中，11.25% 的患者由家屬接走出院，6.25%的患者滯留醫院成為“三無”患者，57.5%由桂林市救助站負責送走，25%由桂林市110 負責送走［18］。而何永平報道海南省安寧醫院收治的227例流浪精神疾病患者中，90.8%的患者滯留醫院成為“三無”患者，只有9.2% 的患者由家屬接走出院［21］。該類患者特有的“入院多”、“出院少”或“只進不出”等問題日益突出。

1.6 醫療費用承擔者

主要為精神病院和救助站，其他有公安司法部門、家屬等方面。據作者調查2008年在本院收治的80 例流浪精神疾病患者中，精神病醫院承擔占85.00%，救助站占7.50%，家屬占7.50%［18］。

1.7 臨床診療、用藥及住院特點

醫生根據患者基本空白的病史、被收治時簡單病情介紹和不詳細精神狀況檢查的結果下診斷，根據治療經驗制定治療方案是欠準確的;有藥物劑量偏小，治療效果較差、藥物不良反應大等問題。其次，多數醫院對該類患者住院經費有限制，絕大多數醫院使用傳統的精神病藥物治療。使用傳統抗精神病藥物明顯高于非流浪精神疾病患者［22］。流浪精神分裂癥疾病患者同住院非流浪精神分裂癥患者一樣，陽性精神癥狀均控制得較好;但流浪精神分裂癥疾病患者陰性精神癥狀較住院非流浪精神分裂癥患者更為嚴重，陰性精神癥狀的療效不夠滿意［23］。可能與該類患者長期無人照顧，病情頻繁復發，治療效果差，或者是沒經過系統治療等因素有關［24］。

2 目前的醫療救助中存在的問題

2.1 法律問題

2003年8月出臺的《城市生活無著落的流浪乞討人員救助管理辦法》明確規定流浪乞討人員在主動求助后才給予救助。部分流浪精神疾病患者因為疾病原因沒有主動求助而無法獲得救助。《精神衛生法》第二十八條對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當地民政等有關部門按照職責分工，幫助送往醫療機構進行精神障礙診斷。根據《中華人民共和國治安管理處罰條例》，對破壞社會公共安全及危害人民群眾的流浪精神疾病患者，公安部門行政拘留后送入精神病醫院進行救助治療。

2.2 醫療問題

2.2.1 治療問題 精神疾病治療是一個長期的治療過程，治療費、生活費、護理費和康復費高昂。許多該類患者伴有各種嚴重軀體疾病，治療難度大。各精神病醫院醫護人員由于歷史原因，學歷偏低、長期專科訓練及綜合科能力不足等問題大多存在，影響該類患者的治療。

2.2.2 治療經費 收治容易出院難、治療經費落實難等問題，嚴重困擾著各地該類患者救治工作的開展。主要承擔一定區域內的該類患者收治任務的民政精神病院，對收治轄區以外的該類患者無救助經費，非民政系統精神病醫院以收治轄區內自費及醫保的精神疾病患者為主。

2.3 家庭監護人問題

一部分該類患者的家庭監護人沒有履行自己的監護職責，故意將患者遺棄。

3 對流浪精神疾病患者實施醫療救助的幾點對策

3.1 法律方面的對策

我國的《刑法》、《刑事訴訟法》、《民法通則》、《殘疾人保障法》、《母嬰保健法》等多部現行的關于精神疾病患者管理和權益保護的法律，主要規定患者的法律責任問題，缺乏有效的權利保護規定。而《精神衛生法》第三十條規定精神疾病患者如有“危害他人安全的危險，應當對其實施住院治療”的“危險”判定的規定過于粗糙，缺乏具體操作細則，主觀隨意性大，容易發生糾紛。據了解每個精神病醫院住院治療流程均不一致，建議從國家衛生部層面制定統一的住院診療指南，預防診療亂象出現。對于遺棄精神疾病患者的家庭監護人，建議加強“違法必究、執法必嚴”措施，才能更好維護法律尊嚴。

3.2 國家政府部門方面的對策

充分認識救助流浪精神疾病患者對維護社會和諧的重大意義。《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》要求公安、衛生、交通、鐵道、城管等部門在各自的職責范圍內做好相關工作。按照《關于實施城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法有關機構編制和經費問題的通知》的有關規定，積極探索該類患者醫療救治的經費來源以及結算辦法。國家政府加強收治該類患者的精神病醫院的建設，解決醫院的硬件建設、人員編制、經費投入等問題［25-26］，丁萬濤等學者指出在政府部門的統一領導下加強多部門跨地區的合作與交流對該類患者的救助是非常重要的［27］。2014年9月民政部第329 號公告發布的《精神衛生社會福利機構基本規范》行業標準中，明確民政部門的精神衛生社會福利機構為精神障礙患者中的特困人員、流浪乞討人員、低收入人群、復員退伍軍人等特殊困難群體，提供集中救治、救助、護理、康復和照料等服務;規范該類患者的醫療救助［28］。

3.3 流浪精神疾病患者救治應該與社區精神衛生防治工作有機結合

近年來我國社區精神衛生日益發展，社區精神康復也逐漸受到各級政府的重視，尤其是深圳的慢性病防治院－轄區醫院－社區健康服務中心模式的試點值得各地區進行借鑒，其可行和可持續的重性精神疾病康復管理模式，能有效控制精神疾病病情，降低肇事肇禍率的發生［29-30］。我國目前社區醫療模式處于初始階段，存在社區精神疾病診療人才不足、資金及政策不到位等問題［31］。發展社區診療模式可減少該類患者出現，讓其順利回歸社會，提高其生活質量，有助于社會和諧。

(本文承蒙中南大學湘雅二醫院精神衛生研究所劉鐵橋教授審閱，特此致謝)

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