橈骨遠端骨折的治療進展

王謙 周峰 王秋根

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橈骨遠端骨折的治療進展

王謙 周峰 王秋根

橈骨遠端骨折是最為常見的骨折類型之一，多發于老年患者，尤其是60歲以上的老年患者，大約占整體骨折總數的1/6。由于老年患者常常合并骨質疏松，多以低能量損傷為主[1]，年輕患者的橈骨遠端骨折則多發生于包括車禍及運動損傷在內的高能量損傷。腕關節是人體活動度大、功能康復要求高的重要關節。橈骨遠端骨折損傷機制復雜，骨折類型復雜多樣，治療方法靈活多變。不恰當的治療或延誤治療容易導致腕關節功能障礙，影響患者的生活質量[2]。

一、橈骨遠端骨折的分型

橈骨遠端骨折分型方法繁多，常以人名方法命名，臨床工作便于記憶。例如Colles骨折、Barton骨折、Smith骨折、Chaufeur骨折、Rutherford骨折或Cotton骨折等。除此之外還包括Melone分類法、Frykman分型、Rayhack分型、Fermandez分類法、Mayo關節內骨折分型、AO分型等分類系統。各種分類方法側重點不同，例如Melone分型和Mayo分型強調關節內骨折；Fermandez分類法根據創傷的機制分類；Frykman分型考慮到下尺橈關節損傷。雖然橈骨遠端骨折分型方法眾多，但是，目前受到廣泛應用的分型仍然是AO分型。AO分型采用數字編碼的方法，較其他分型方法更為細致、全面，幾乎涵蓋了橈骨遠端所有的骨折類型，是目前文章撰寫、會議交流的主要分型方法。

橈骨遠端三柱理論由Regazzoni[3]于1996年提出，橈骨遠端由橈側柱、中間柱、尺側柱三柱組成。中間柱包括橈骨的尺側部分、月骨關節面、乙狀切跡。中間柱也就是所謂的Key stone，對應的月骨是橈骨的基柱，其承載了橈骨遠端80%的軸向載荷，對于腕關節的形態和功能至關重要。中間柱的良好固定關系著下尺橈關節(distal radioulnar joint,DRUJ)的穩定性。三柱理論應用于切開復位內固定的治療原則包括：(1)三柱當中任何一柱的損傷都需要穩定；(2)中間柱關系到DRUJ的穩定；(3)橈側柱可以從掌側或背側支撐；(4)骨折向掌側移位，需要選擇掌側入路；(5)如果尺背側骨塊不能得到很好復位，應當考慮到是由于腕背側韌帶的牽拉引起，需要選擇背側入路。三柱理論的推廣及應用對于橈骨遠端內固定的設計、治療方法的判定、手術入路的選擇均起到了重要的作用。

二、影像學診斷

X線檢查是診斷橈骨遠端骨折的首要檢查。X線檢查的規范與否關系到橈骨遠端骨折診斷的準確程度，標準X線前后位投照方法是：掌心向下，肘部外展與肩同高，屈曲90°位，前臂與腕關節位于旋轉中立位。標準側位投照方法是：腕伸肌間溝與尺骨的尺側面輪廓相吻合，同時掌骨與橈骨位于同一軸線。標準的前后位及側位X線，可以獲得橈骨遠端的主要參數，例如掌傾角、尺偏角和橈骨高度等重要參數，可以判別DRUJ的對應關系，腕骨與橈骨遠端的對應關系等。

CT檢查尤其是三維CT檢查對于橈骨遠端骨折診斷的重要性毋庸置疑。CT檢查對于復雜橈骨遠端骨折、DRUJ脫位或半脫位、橈骨遠端關節面骨折、橈骨遠端合并腕骨骨折脫位或者隱蔽且細微骨折的診斷具有重要的參考價值。Mader等[4]認為對于關節周圍骨折、撕脫骨折或者復雜關節周圍骨折，需要CT掃描才能避免漏診，CT掃描方便進行準確的術前診斷，制定詳盡的術前規劃。對于某些特殊類型的橈骨遠端骨折，例如Die-punch 骨折，只有進行CT檢查才能進行明確診斷。對于懷疑DRUJ損傷的病例，甚至需要進行雙腕關節的旋前、中立、旋后位CT掃描才能明確診斷。三維CT檢查可使得約50%橈骨遠端骨折病例的治療方案發生改變。隨著橈骨遠端骨折的內固定材料推陳出新，骨折治療理念的不斷完善，三維CT檢查對于目前橈骨遠端骨折的治療起著指導性作用。

MRI檢查在橈骨遠端骨折的應用，主要針對于合并三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷、關節軟骨損傷、腕關節周圍肌腱韌帶損傷、腱病、腕關節不穩、慢性疼痛、炎癥等的診斷及鑒別診斷。MRI檢查可以用于TFCC的診斷，但是很少用于TFCC的急診早期診斷，并且MRI對TFCC橈側緣和中央處損傷的診斷準確率較高，但對掌側和背側橈尺韌帶、尺月韌帶損傷的診斷準確率較低[5]。

三、治療方法的選擇

手法復位石膏固定仍然是簡單、穩定橈骨遠端骨折的主要治療方法。復位后石膏固定應根據橈骨遠端骨折的類型及損傷機制，分別置于中立位、掌屈尺偏位、背伸位或者前臂旋前、旋后位，部分患者需行單純前臂石膏固定，部分需行跨肘關節石膏固定。保守治療適用于簡單穩定骨折或者對于腕部功能要求較低、手術風險過大的老年患者。

對于部分橈骨遠端骨折是行保守治療還是手術治療，學術界仍然存在分歧。目前，越來越多的文獻傾向于對于部分類型的橈骨遠端骨折采用保守治療。因為，臨床研究發現手術治療效果并非優于保守治療，其在功能評分及主觀感覺方面等差異無統計學意義[6]。

切開復位接骨板固定適用于保守治療及克氏針固定不能解決的橈骨遠端骨折[7-8]。其良好的即時穩定性及生物力學特性，使得接骨板固定成為橈骨遠端骨折，尤其是骨質疏松性橈骨遠端骨折治療的主要趨勢[9]。目前，針對于橈骨遠端接骨板的設計層出不窮，理念也集中于接骨板的角穩定性、新型解剖設計以及良好的生物力學穩定性。接骨板根據材質分為不銹鋼、鈦合金，甚至碳纖維增強的聚醚醚酮(CFR-PEEK)材料的掌側橈骨遠端接骨板[10]。根據鎖定系統設計分為鎖定、非鎖定系統以及可變角度鎖定系統；根據手術入路分為掌側入路、背側入路、橈側入路以及聯合入路[11]。

目前常用的接骨板包括：T 形、斜T形接骨板(辛迪思)，軟骨下排釘接骨板(辛迪思)，LCP掌側柱接骨板(辛迪思)，萬向掌側雙柱接骨板。其中2.4 mm橈骨遠端接骨板采用了橈骨遠端三柱理論固定。另外，還有捷邁反“7字”形接骨板、史塞克橈骨遠端接骨板、強生DVR接骨板。也有少數采用橈骨遠端髓內釘的報道[12]。

四、焦點與爭論

(一)橈骨極遠端骨折的治療

現有主流的掌側鋼板大多為低切跡設計，放置在分水嶺下方，最大程度減少對腕屈肌腱及正中神經的激惹，然而這有可能對偶爾發生的分水嶺以遠的極遠端骨折塊失去固定能力。關節遠端斜T形鋼板在固定緊靠關節面的骨折方面存在相對優勢。有文獻報道通過骨塊分別固定的方式來處理粉碎、關節周圍極遠端的復雜骨折[4]。對于橈骨極遠端骨折，我們往往會選擇外支架+克氏針固定、鋼板內固定+石膏外固定、三柱鋼板+克氏針分別固定骨折塊等方法。但這些方法仍然存在治療中的困難。所以，更好的內固定設計和治療方法有待進一步的研究。

(二)合并腕關節骨折脫位或掌側韌帶損傷的處理

橈骨遠端骨折合并掌側邊緣骨折往往合并橈骨遠端掌側脫位，其需要內固定治療，否則往往導致失敗。最常見的掌側邊緣骨折類型是23-B3.2型。常見的治療方法是橈骨遠端掌側鋼板固定[13]。對于外傷合并掌側韌帶損傷的病例，需要注意往往合并腕關節掌側脫位。對于合并掌側韌帶損傷的病例，術中注意掌側韌帶的修補以及掌側鋼板的固定。另外，需要注意，掌側骨折復位過程中對于掌側韌帶的辨認，避免掌側韌帶的切斷或者損傷，進而導致術后腕關節脫位的發生。

(三)術中置入螺釘過長的判斷有助于減少肌腱磨損的發生

螺釘長度的選擇欠佳，可能會導致諸多的并發癥。掌側入路鋼板固定，應當避免螺釘穿出背側骨皮質，進而避免拇長伸肌腱、指伸肌腱磨損或斷裂的發生。另外，螺釘置入角度或長度欠佳，也會導致螺釘置入關節腔，為避免鎖定螺釘擰入關節腔，需術中透視20°切線位片，確定螺釘并未穿透關節軟骨面。此外，為避免螺釘穿出背側骨皮質，還可以采用術中背側切線透視位，避免螺釘穿出[14]。最近，Hobbs[15]報道，通過術中腕關節背屈透視橈骨軸向位透視-經腕骨投照位判斷掌側螺釘是否穿出背側皮質。

(四)尺骨莖突骨折的處理

文獻統計，約60%的橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折常見于伴有旋后伸展型損傷。TFCC是DRUJ的主要穩定結構。尺骨莖突特別是其基底部與TFCC附著點有關，損傷后有可能影響遠側尺橈關節及尺腕關節的穩定度。尺骨莖突尖部骨折不需要固定沒有異議。基底部骨折如果影響了DRUJ的穩定性，則需要固定。如果橈骨遠端骨折采取鋼板解剖復位堅強固定，DRUJ多數可以恢復穩定。循證醫學證據表明，此種情況下尺骨莖突是否固定不影響最終功能[16]。尺骨莖突骨折的愈合情況并不是真正與術后腕關節疼痛、功能障礙相關的因素[17-18],未得到修復的TFCC的撕裂或損傷才是罪魁禍首[19]。開展對TFCC損傷診治，尤其用關節鏡治療方法的研究有助于我們對這類損傷診治的提高。

(五)“解剖鋼板”并非絕對解剖

歐美國家與我國人種不同，個體客觀存在差異，“解剖鋼板”僅意味著相對解剖。橈骨遠端AO掌側鎖定接骨板的掌傾角設計為16°，少數患者掌傾角明顯小于鋼板預設的掌傾角，因此對于此類患者，需要術前預先進行相應角度的測量。必要時，進行術中鋼板折彎，以達到與患者骨表面外形匹配的目的。因此，完備的術前準備、靈活的手術方案有可能避免上述問題的發生。亞洲人種的解剖研究，可以設計更適合亞洲人種橈骨遠端解剖形狀的鋼板，更好的為亞洲人群應用，這是我們急待解決的問題。

(六)DRUJ脫位的處理

DRUJ是由尺骨頭的環形關節面與橈骨的乙狀切跡構成的軸樞關節，DRUJ由掌側及背側韌帶維持DRUJ的穩定，DRUJ的運動軌跡是橈骨圍繞尺骨頭的旋轉，旋后時掌側韌帶緊張，旋前時背側韌帶緊張。一般情況下，當前臂極度旋前時，三角軟骨的背側部分及背側尺橈支持帶因過度緊張而破裂，則尺骨頭向背側脫位；當前臂極度旋后時，尺骨頭會向掌側脫位。DRUJ脫位包括了背側脫位及掌側脫位。臨床上，DRUJ背側脫位常見，而掌側脫位極為罕見，容易漏診。掌側脫位通常發生橈骨遠端乙狀切跡的骨折[20-21]。May等[22]指出橈骨遠端骨折患者當中11%～19%合并存在DRUJ損傷。

DRUJ的損傷，不合并骨折的DRUJ半脫位可以通過復位、石膏固定或者臨時克氏針的固定達到治療效果。如果采用石膏固定，尺骨頭向背側移位者，前臂石膏旋后位固定；尺骨頭向掌側移位者，前臂石膏旋前位固定。如果經過前臂旋前、旋后位固定，仍然不能穩定復位，則需要采用克氏針固定。對于復雜類型的DRUJ脫位，需要切開復位內固定，必要時需要修復TFCC。總之，DRUJ損傷的治療方法選擇依賴于損傷的病因機制及患者對于腕關節功能的要求決定。

(七)陳舊性橈骨遠端骨折

陳舊性橈骨遠端骨折分為關節外畸形及關節內畸形。其均可導致患者術后疼痛、活動受限以及創傷性關節炎。橈骨遠端畸形愈合往往合并較高的腕關節及前臂功能障礙，并且其功能障礙的發生與年齡無關[23]。畸形愈合可分以下三類：第一類為造成橈腕關節和/或橈尺關節關節面不平整的經關節面骨折畸形愈合；第二類為造成干骺端成角、短縮、旋轉及橫向移位的關節外骨折畸形愈合；第三類為上述兩類的混合。橈骨短縮和橈腕關節面背傾導致通過尺骨的應力顯著增加[24]。陳舊性橈骨遠端骨折畸形愈合可以采用植骨或非植骨，掌側鋼板內固定治療[25]。尺骨短縮截骨術適用于橈骨遠端畸形愈合的常見手術方法。其適用范圍主要是老年患者(特別是>50歲)，合并背側成角畸形或掌側傾角<20°，不合并腕骨排列不齊或腕骨間或DRUJ炎的患者。該手術的優勢是術后患者腕關節活動范圍、疼痛評分得到明顯改善，并且避免了由尺骨側矯形手術引起的尺骨骨不連[26]。

小結：橈骨遠端骨折發病率高，多數患者合并不同程度的骨質疏松。其損傷機制大致分為高能量損傷和低能量損傷，并且以低能量損傷為主。橈骨遠端骨折目前主要采用AO分型進行分類，治療方法包括保守治療、切開復位內固定、外支架治療以及混合方法治療。治療方法需根據患者的具體情況及骨折分型靈活處置。需要特別注意DRUJ、TFCC、尺骨莖突等并發損傷的規范處理，應當減少由手術操作不當而導致的并發癥發生，并且提高對于橈骨遠端骨折脫位及陳舊性骨折畸形等復雜橈骨遠端骨折的處置能力。

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(本文編輯：李靜)

王謙，周峰，王秋根.橈骨遠端骨折的治療進展[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2015，3(1):5-8.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.002

國家自然科學基金(81272002)；上海市衛計委重要疾病聯合攻關重點項目(2013ZYJB0005)；上海市科委基礎重點項目(11JC1410400)；上海申康醫院發展中心臨床管理優化項目(SHDC20136031)

201620上海市第一人民醫院創傷骨科 上海市創傷急救中心

王秋根，Email:drwangqiugen@163.com

2014-12-16)