張念志教授治療支氣管擴張急性發作期經驗

胡蝶　張念志

【摘要】張念志教授運用中醫藥在治療支氣管擴張方面經驗豐富，尤其對急性發作期見解獨到，主張立清熱、化痰、祛瘀、排膿、清肝法，其自擬“支擴方”療效確切。

【關鍵詞】支氣管擴張；急性發作期；治療經驗；張念志

【中圖分類號】R5622+2【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）12-0074-01

支氣管擴張癥（以下簡稱支擴）是各種原因引起的支氣管樹的病理性永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。臨床主要表現為慢性咳嗽、咯吐黃膿痰、反復咯血，發病率高，病情易反復，難以完全治愈[1]。張念志教授從事內科臨床、教學20余年，在治療支擴方面博采眾長、經驗豐富。余有幸拜師學習，受益匪淺，遂總結經驗如下。

1病因病機

在中醫學中，支氣管擴張多屬于“肺癰”的范疇。《金匱要略》：“風中于衛，呼氣不入，熱過于營，吸而不出；風傷皮毛，熱傷血脈......熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿。”指出外感風熱傷肺，血滯成癰。《諸病源候論》：“肺癰者，由風寒傷于肺，其氣結聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血氣，腠理則開，而受風寒；其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒持于血，蘊結成癰；熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”認為肺氣虛是肺癰發生的內在根源。《外科正宗》提出“夫肺癰者，金受火刑之證也”。《柳選四家醫案》：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡，久蘊生熱，蒸化成膿.....[2]”《醫門法律》：“肺癰屬在有形之血[2]。”這都強調熱、瘀是肺癰形成中的重要病理基礎。吾師認為，支擴的病位在肺，可累及脾腎，可與肝有關。病理因素為虛，痰，熱，瘀。所謂“虛”，即“肺脾腎三臟虧虛”。病位首先在肺，久之病邪深入，出現肺脾腎氣虛、陰虛等證型。古有云：“最虛之處便是客邪之地”。而“痰”的產生，一則源于外邪客肺、肺失宣降；一則起于內傷，肺虛不能“主氣行水”、津液不布，脾陽虛不能運化水液，腎陽虛不能蒸化水液，以致使水凝成痰、難以輸布。所謂“熱”，即外感風熱，或痰濕、痰瘀郁而化熱。所謂“瘀”，或因“血受熱而煎熬成塊”，或由“因虛致瘀”所致。導師主張在支擴急性期注重清熱、化痰、祛瘀、排膿、清肝；在緩解期強調，補益肺脾腎。

2診療經驗

吾師結合臨床經驗，對于支擴急性期，在葦莖湯的基礎上，自擬支擴方（冬瓜子20g，三七粉2g（沖服），桃仁 10g，杏仁10g，蘆根30g，丹參10g，浙貝10g，冬花10g，黃芩10g，水牛角10g，山藥10g，生地10g，太子參10g，麥冬10g，蒲公英10g）治療，臨床療效顯著。方中重用蘆根為君藥，清透肺熱，“解陽分之氣熱”；臣以桃仁、三七、丹參活血化瘀，“瀉血分之結熱”；冬瓜子清肺化痰、利濕排膿；水牛角、生地清熱涼血散瘀，葉天士云：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”；蒲公英清熱解毒、消癰散結[3]。佐以黃芩，助蘆根清解肺熱；杏仁、冬花降氣化痰止咳；浙貝清熱化痰；太子參、麥冬清熱養陰；山藥益氣養陰，培土生金。全方結構嚴謹，標本同治，共奏瀉肺解毒，化瘀排膿之效。臨證時，若伴咯血者，加白茅根、仙鶴草、蒲黃炭等；伴胸痛者，加郁金、延胡索等；痰多者，加海浮石、萊菔子、葶藶子等；伴咳甚者，加百部、紫苑等；伴肝火旺者，加青黛、川楝子等；伴肺熱甚者，加金蕎麥、魚腥草、白花蛇舌草等。

3病案舉例

患者謝某，男，48歲。2013年4月21日初診。患者訴支氣管擴張史20多年。此次就診由于一周前不慎受涼后，出現咳嗽聲重，咯吐大量黃膿痰，今晨吐兩口鮮血，時有胸痛，無發熱，口干咽燥，汗出煩躁，納差，寐差，便秘，尿黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。西醫診斷：支氣管擴張伴感染；中醫診斷：肺癰 痰瘀阻肺證。治法：清肺解毒、化瘀消癰。處方：支擴方加蒲黃炭10g，茜草炭10g 7劑，每日1劑，早晚溫服，并囑多飲水，多拍背以促咳痰。二診時，咳嗽次數、黃痰均減少，未見咯血，但訴仍偶有胸痛、夜眠差，舌紅，苔黃厚膩，脈滑。患者熱毒減輕，效不更方，加上郁金、延胡索各10g止痛，酸棗仁10g，柏子仁10g安神。再服2周后，患者訴諸癥減輕，咳痰轉白稀，氣短，神疲，納差，汗出煩躁未減，舌稍紅，苔薄，脈虛數。患者邪毒未盡，氣陰兩傷，重新擬方：黃精20g，黃芪10g，防風10g，南沙參20g，麥冬20g，玉竹10g，石斛10g，桔紅10g，蛇舌草10g，薏苡仁20g，丹參10g，炙甘草6g，浮小麥30g，炒谷芽20g，炒麥芽20g，繼服2周。復診時，患者訴上述諸癥均明顯好轉。上方繼服20劑，癥狀完全緩解，治療效果滿意。

參考文獻

[1]成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組.成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012版）[J].中華危重癥醫學雜志（電子版），2012，5（5）：315-328.

[2]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：96-104.

[3]鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：112-113.

（收稿日期：20140501）