淺談奧巴馬醫改

孔靜霞

摘要：醫改是全世界面臨的難題，美國是所有發達國家中唯一沒有實現全面醫保的國家，奧巴馬上臺后，醫改成為美國的一個熱門話題。本文主要從美國醫改的原因出發，分析了美國醫改的主要內容及存在的問題以期對我國醫改對深入提供借鑒。

關鍵詞：醫改；奧巴馬；美國

美國健康保健的主要問題是許多美國人沒有健康保險，而許多比美國人均收入低的國家和地區，如加拿大、臺灣及大部分歐洲國家都有健康保險。美國現存的醫療保障體制是商業健康保險為主體，被認為是“市場化”的典型代表。這種醫療保障體制由于缺乏統一協調管理，導致醫療服務市場逐利性目標擴張，造成了極大的資源浪費和嚴重的公平缺失。因此，醫療保障制度的缺陷已經成為美國亟待解決的重要問題。

一、美國為什么要進行醫改

1衛生保健費用的急劇上漲。醫療費用是目前美國財政最大的支出項目。2011年，一個美國四口家庭的平均醫療費用達到19393美元，比上年增長了73%，幾乎是10年前的2倍。在當前經濟持續不景氣的大環境下，快速增長的醫療費用讓很多美國家庭不堪重負。同時，這為美國經濟的發展埋下了巨大的隱患。造成美國衛生保健費用不斷上漲的原因主要有：（1）慢性病發病率的持續升高。據“慢性病對美國健康和繁榮的影響”調查顯示，在美國，慢性病已經是引起死亡的首要病因，占總死亡數的70%，患有一種或多種慢性病的人口數越占全人口的45%，并且隨著人口老齡化的加劇，這個比例還會不斷增長。預計到2023年，癌癥和糖尿病會增加50%，心臟疾病增加40%，高血壓和肺病增加越30%，中風增加25%。每年在這些疾病上的費用將達到17000億元，占全年衛生總費用的75%。而這部分費用完全可以通過增強預防保健和健康計劃得以降低。（2）醫療訴訟。美國的醫療行業是一個風險極高的行業，每年發生大量的醫療訴訟案件，甚至包括一些巨額的醫療訴訟賠償。因此醫生出于自我保戶的目的，會大量增加檢查項目以減少差錯，這無疑成為美國醫療費用昂貴的一個重要原因。此外，保險公司為追逐利益而不斷攀升的保險費用也是造成美國醫療費用高漲的又一重要原因。

2衛生保健質量和效率急需提高。與醫療巨額花費極不相稱的是美國醫療保障的低效率和低質量。盡管美國每年投入醫療費用的金額占世界總醫療費用的40%，醫療水平最先進，醫療資源最豐富，民眾的平均健康水平和醫療質量卻相當低，2008年人均壽命僅列世界第27 位。據統計， 美國每年僅因用藥差錯而死亡的人數約有44萬-9 8萬人， 而因此帶來的耗費損失將近每年170億-290億美元， 而每年發生的幾百萬件醫療差錯中， 其中可預防的占到總數的70%。美國醫療費用過度支出的另一個重要影響因素就是醫療訴訟。出于保護自己免于不必要的醫療糾紛， 減少因診斷錯誤而引發的訴訟， 美國醫生會盡可能多的對患者進行醫療檢查， 將診斷偏差的可能性減少到最低限度。這種做法有積極的一面， 但如果醫生有可以遵循的、行業內普遍承認的基于證據的診斷標準， 并嚴格執行， 那么大量的重復檢查可以省略， 在減少不必要費用的同時， 又能大大提高醫療質量。

3美國人口中有約15%的人沒有參加任何健康保險。雖然美國每年在醫療保健方面的投入很高，但仍然有超過4000 萬人（全國人口15% 以上）沒有醫療保險。究其原因，主要是由于美國的醫療保險并非強制參加，同時，對于一些高風險的參保對象，保險公司不予承保。而美國民眾的衛生服務可及性在很大程度上取決于是否擁有醫療保險， 因為在美國看病的費用相當高。如果沒有醫療保險， 普通老百姓完全無法承受，每年大約有101，000人因沒有醫療保險而看不起病，最終導致死亡。一半左右的企業破產也是由于無法支付高額的醫療費用。

二、奧巴馬醫改的內容

奧巴馬醫改的核心是2010年通過并獲得法律認可的《患者保護與合理醫療費用法案》。主要內容如下：

1擴大醫療保險的覆蓋面。奧巴馬醫改的重要任務是給那些沒有醫療保險的人提供醫療保險，通過改革，使美國95%左右的人獲得醫療保險。法案規定，到2014年3月31日，每個公民都必須購買醫療保險，否則將額外繳納1%的所

得稅。具體的購買方案可以自己選擇：對已有醫療保險的人可以保留原來的保險；對于那些沒有醫保的人，政府將創建一個新的保險市場，讓個人和小企業能夠以有競爭力的價格購買醫療保險，保險費用根據年齡、居住的地方、是否吸煙和選擇的保健種類等來決定，而且不會因為失業或換工作而失去保險。擴大醫療補助，對于負擔不起現有最低價格保險的個人和家庭，政府將提供補助：收入水平在聯邦貧困線（Federal Poverty Level， FPL） 以上33% 的65歲以下成年人納入Medicaid）；只有單人工作的家庭可以收到政府的補貼來支付他們的保險費用；26歲及以下的成年人如果無法通過自己的雇主獲得保險，可繼續參加父母的保險計劃。對小公司實行稅收減免政策。通過減免稅收可提高公司為雇員購買保險的能力，從而擴大經由雇傭關系所獲得的保險覆蓋率。

2加強對保險公司的監管力度。首先規定保險公司必須提供由聯邦政府要求的最低醫療保險組合，不得因投保者有過往病史而拒?；蛱岣弑ＹM，不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限。保險必須包含以下10項核心內容。（1）門診服務；（2）住院服務；（3）急診服務；（4）預防保健服務；（5）產科和新生兒護理；（6）心理和行為治療；（7）處方藥；（8）傷害、殘疾的康復治療和慢性病的保?。唬?）實驗室檢查；（10）兒科服務。同時，限制保險公司隨意提高保費。保險公司的保費提高率為10%及以上時，需要公開證明其合理性。從2014年開始，保險公司對個人和小團體醫療保險的保費增加（不單是10%及以上）都需要進行報告，證明其合理性。此措施旨在限制保險公司隨意提高保費，避免一些群體因為支付能力不足而喪失保險保障。2013年2月的相關分析報告顯示，醫改法案實施后，保費增長10%及以上的申請由75%降至14%。

3提高醫療服務質量，降低醫療費用。美國醫療費用的高昂與其按服務收費的支付方式有關。因此，要控制醫療費用的增長，必須加強對醫療成本的控制，改革支付方式。美國從2011 年起啟動了基于價值的醫療費用支付方案，即醫療費用的支付將取決于醫院提供服務的效率和質量，對服務質量的評價將引入第三方評價機制；對醫生的服務費用支付同樣也將根據價值原則，對在醫療服務過程中濫用醫療資源的醫生實行處罰。另外，進一步推廣醫療信息技術、完善電子健康檔案，加強疾病預防和保健措施等，以減少醫療差錯、提高醫療服務質量、降低醫療成本。

三、奧巴馬醫改的問題

盡管奧巴馬的醫改方案看似是一個實現全民醫保的完美方案，卻沒有得到多數美國民眾的支持。多項民調顯示，自2009 年以來，反對者和支持者均在40% 左右，反對者略多。分歧的意見主要集中在以下方面：（1）受益面問題。許多美國民眾認為，奧巴馬的醫改措施僅僅使目前沒有醫保的群體和窮人受益。對于高收入人群而言，醫改只會增加他們的稅負，讓他們為低收入者買單。同時高收入者還擔心大量進入醫療服務市場的窮人會降低他們原本享有的醫療水平。（2）意識形態的沖擊。美國傳統價值觀念受個人主義和自由市場意識形態影響很深，奧巴馬是要通過政府實現全民醫保，這極大地觸動了美國“自由市場”的神經。一直以來，美國人對政府控制醫保的任何措施始終保持著高度的警惕性，他們青睞的是目前市場主導的醫保，堅決反對公共保險機構。因此，要美國民眾接收公共保險機構，首先要改變一貫以來的意識形態，這是一個長期和艱巨的過程，也決定了奧巴馬醫改必將是一個艱難的過程。（3）強制購買保險問題。按照奧巴馬醫改的進程，到2014年3月底每個美國公民必須購買醫療保險，否則將繳納罰款。在這個問題上，自由主義觀念根深蒂固的美國民眾也頗有微辭。特別是中產階級，根據醫改方案還必須為醫療保險多掏腰包。一些小型企業也對這項政策持反對態度。因為在新的醫改法案下，小型企業也必須為其雇主購買規定的醫療保險，而在這個經濟不景氣、企業生存困難的大環境下，必將增加小型企業的經營成本。（4）資金籌集問題。奧巴馬醫改的推進必須有巨額的資金作后盾。眾議院的解決方案是“劫富濟貧”，即向富有階層征稅。議案規定向收入超過50萬美元的個人和年收入超過100萬美元的富有家庭征收54%的收入附加稅。而參議院的解決方案是向高額保單征稅以獲得資金。無論哪種征稅方案，勢必會損害一些勢力強大的階層的利益。而且美國公眾也認為此舉將導致醫改成本增加，政府財政支出的進一步擴大會使聯邦赤字雪上加霜，作為納稅人的美國公眾會因此受損。

綜上所述，美國醫改的初衷是盡可能使人人享有醫療保險，是衛生公平性的良好體現，這也與我國醫改的初衷是不謀而合的。但由于受到美國政治體制和自由文化的限制和影響，在實施過程中困難重重。但在我國，只要制定的政策是合理的，其實施過程一般不會遭遇太大的困難。因此，我們可在進一步深化醫改的過程中，可以有選擇地吸取奧巴馬醫改內容中的精華，如對保險公司對監管力度支持和提高醫療質量對策略等，以更好地實現全民醫保并全民提升醫療服務質量。

參考文獻：

[1] National Health Expenditures， Forecast summary and selected tables[R] Office of the Actuary in the Centers for Medicare& Medicaid Services， 2008

[2] “The Health Care Law's 10 Essential Benefits” AARP， 20139

[3] Framework for Comprehensive Health Reform[EB/OL]2009

[4] 許琳 臨床不安全用藥現象探析[N] 中國醫藥報，2009-11-03（ A03）