超選擇動脈溶栓救治基底動脈尖綜合征12例體會

黃樹棟+岑雄圖+黃光位+蔡傳鋼

[摘要] 目的 觀察基底動脈尖綜合征急診動脈溶栓的安全性和療效。 方法 對基底動脈尖綜合征腦血行管造影顯示基底動脈主干及其較大主要分支閉塞12例。符合動脈溶栓條件，予r-TPA超選擇接觸性動脈溶栓的病人12例。 結果 12例病人溶栓后血管成功再通8例（66.7%），血管部分再通3例（25%）。溶栓后栓塞復發l例，顱內出血1例，死亡1例，病死率8.3%。 結論 超選擇動脈溶栓是有效治療基底動脈尖綜合征的方法，可增加血管再通率，改善病人的預后。

[關鍵詞] 基底動脈尖綜合征；超選擇；接觸性；動脈溶栓

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-196-03

基底動脈尖綜合征（T0Bs）是以基底動脈頂端為中心，由于栓塞或血栓形成導致中腦、丘腦、部分枕顳葉以及小腦上部的梗死，從而引起的一系列臨床綜合征[1]。約占腦梗死的7.6%[2]。由于其病死率、致殘率高，發病迅速，治療效果差，在臨床救治中，特別在基層醫院存在一定的困難。現就我院2009年9月～2013年5月救治的12例進行超選擇動脈溶栓，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男7例，女5例；年齡45～78歲，平均（65.2±4.8）歲，既往心臟病8例（冠心病2例，心房纖顫6例），糖尿病5例，高血壓病6例。

1.2 臨床表現

急驟起病9例，緩慢進展下起病3例；以意識障礙為表現癥狀7例，以后循環癥狀，如頭暈、復視構音障礙等為首發癥狀5例。伴肺部感染3例。

1.3 發病時間

發病時間<3h者4例，3～6h者5例，發病時間<24h者3例。

1.4 頭CT/MRI

溶栓前頭CT/MRI未見腦干、小腦、枕葉等部位缺血性責任病灶12例。

1.5 治療方法

主要診治流程如下。（1）全身肝素化后行主動脈弓及全腦血管造影，初步提示基底動脈頂部閉塞。（2）通過導管插入交替導絲，引入導引導管，先用超滑導絲帶動微導管通過血栓到達遠端或接近血栓，反復抽動導絲以機械力使血栓破裂，加大溶栓藥物與血栓的接觸面積，然后抽出導絲，經微導管注入r-TPA，總量不超過100mg。溶栓過程中，每隔5～10min造影1次，觀察基底動脈及其分支開通及血流情況。以及暴露出的基礎狹窄病變。治療時間為0.5～1h。（3）術后予脫水、常規靜脈滴注低分子右旋糖酐，低分子肝素5000u肌注，常規監測凝血機制。（4）期間患者如果出現嚴重的頭痛、惡心、嘔吐，立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT平掃檢查。（5）術后24h復查CT，凝血功能、血常規。

1.6 觀察指標

（1）溶栓前、溶栓后動脈造影了解血管再通情況；（2）溶栓前、溶栓后10d評估患者ESS；（3）治療后第1、7天復查頭顱CT。

2 結果

2.1 腦血管造影

造影顯示基底動脈主干或其較大主要分支閉塞12例。

2.2 溶栓后臨床癥狀的改變

溶栓過程中意識狀態昏睡，淺昏迷逐漸轉為清醒者5例，溶栓后眩暈、眼震及凝視麻痹，構音障礙，吞咽困難，減輕者4例；輕偏癱，四肢輕癱及共濟失調改善1例。1例閉鎖綜合征伴肺部感染改善不明顯。1例深昏迷患者溶栓后無改善，死亡。治療前ESS評分（54.50±13.25）；治療后ESS評分（90.25±15.36），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 血管再通情況

患者溶栓后血管成功再通8例（66.7%），血管部分再通3例（25%），其中溶通后再發梗塞1例，后予硝酸甘油45mg滴注，復通。不能復通1例（8.3%），該患者死亡。

2.4 動脈溶栓術后并發癥

腦出血1例，予脫水降顱壓等處理，恢復較好。

2.5 病例

老年女性，75歲。因突發神志不清5h入院。入院后行頭顱CT未見異常。DSA提示基底動脈閉塞，予r-PTA80mg動脈溶栓。

3 討論

TOBs在臨床上相當少見，約占缺血性卒中（6%～10%），然而病死率高達75%～90%[3]，居腦血管病的首位。患者即便得以存活，也經常遺留嚴重殘疾[4]。基底動脈尖綜合征的主要病因是血栓形成[5]，以栓塞居多，其次為腦血栓形成。部分病因未明，危險因素與腦卒中相似[6]。

關于基底動脈尖綜合征的治療，及時溶栓十分必要，但其治療時間窗和溶栓方式仍未統一。Montavont等[7]提出，治療時間窗在72h以內的靜脈r-TPA溶栓對于基底動脈尖綜合征安全有效。程立山等[8]在24h內對48例BAO患者行尿激酶和鏈激酶動脈溶栓，2/3的患者存活，均為血管再通者。BAO從前驅癥狀發展到癥狀高峰往往是一緩慢過程，時間窗可延長到24h，甚至可達48h[9]。本研究選擇的治療時間窗為3～24h，24h以內者的轉歸良好率為66.7%，存活率為91.6%。后循環卒中動脈溶栓的時間窗目前尚未統一，靜脈溶栓與動脈溶栓時間窗是否一致還有待進一步研究[10]。靜脈溶栓雖簡便易行，但血管再通率低，對于大血管（如基底動脈）血栓形成，僅靠靜脈溶栓難以使其再通，超過治療時間窗將會有較高的腦出血并發癥風險。動脈溶栓出血發生率為5%～32%[11]，本組病例為8.3%。

本組超滑導絲帶動微導管通過血栓到達遠端，以機械力使血栓碎裂，加大溶栓藥物與血栓的接觸面積，使血栓易溶解，微導絲的成功使用可能與以下因素有關：閉塞的血管是血栓形成所致，導絲易通過血栓；部分血栓栓子較松散，導絲易通過。

溶栓后血管再閉塞并不少見[12-13]。可能由于血管痙攣、富血小板栓子、之前存在的粥樣硬化、醫源性夾層等。我們治療的措施主要為動脈內滴注硝酸甘油30～50mg于受累區，如果為血管痙攣，血管通常很快打開。endprint

超選擇動脈溶栓利用微導管可使溶栓藥物直接作用于血栓，藥物用量小，具有較高的溶通率。在基底動脈尖綜合征患者發病的第一時間內，及時進行超選擇接觸性動脈溶栓，能改善患者的臨床轉歸。

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（收稿日期：2014-09-05）endprint