丹參川芎嗪防治冠心病患者對比劑腎損傷的臨床觀察

段娜+侯愛潔+李占全

[摘要] 目的 探討合并糖尿病的冠心病患者介入術后對比劑腎損傷（CI-AKI）的防治策略。 方法 回顧性分析2010年12月～2013年11月我院心臟中心明確診斷為“冠心病及糖尿病”，并同意行CAG+PCI患者共100例。根據是否應用丹參川芎嗪分為水化治療組50例和水化基礎上應用丹參川芎嗪治療組50例。 結果 研究發現治療組術后24h與術前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標均未見明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）；而對照組術后24h與術前比較，血清CysC明顯升高，差異有統計意義（t=5.87，P<0.05）；治療組術后24h血清CysC水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=6.01，P<0.05）。 結論 血清CysC可較Scr更早期預測CI-AKI，同時對于擬行PCI術的冠心病合并糖尿病患者，應用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。

[關鍵詞] 丹參川芎嗪；對比劑腎損傷；胱抑素C

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）23-22-04

冠心病介入治療中對比劑具有重要的作用，但隨著心血管造影和經皮冠脈介入治療數量快速增長，其導致的對比劑腎損傷（contrast-Induced acute kidney injury，CI-AKI）已經成為醫院獲得性腎功能損害的第三大原因[1]。本研究主要探討合并糖尿病的冠心病患者介入術后CI-AKI的防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月～2013年11月在我院心臟中心行CAG+PCI同時合并2型糖尿病的冠心病患者共100例。所有患者術前均給予常規水化治療。根據是否臨床上應用靜脈丹參川芎嗪分為水化治

療組50例和水化基礎上應用丹參川芎嗪治療組50例。入選標準：明確診斷為冠心病合并2型糖尿病患者，同意行CAG+PCI術。診斷標準參照中華醫學會心血管病分會不穩定型心絞痛與急性心肌梗死的診斷標準，符合冠心病診斷標準同意行介入檢查及治療并簽署知情同意書患者。排除標準：術前使用腎毒性或可能影響腎功能的其他藥物、嚴重心功能不全、合并感染等其他疾病不能耐受CAG+PCI者。

1.2 研究方法

對照組：在住院期間給予冠心病二級預防標準治療。包括：入院后常規給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等

基礎藥物治療，術前12h及術后24h常規連續給予生理鹽水水化（以1mL/min的滴速維持）。治療組：在對照組基礎上，手術前3天開始每日給予丹參川芎嗪（貴州拜特制藥有限公司，H52020959）10mL，用生理鹽水250mL稀釋，靜脈滴注，直到術后3天以上。術中所用對比劑均為低滲透壓非離子型對比劑。

1.3 實驗室觀察指標

一般指標：術前常規檢測空腹血糖、肝功、凝血功能、血脂和血常規等。血肌酐（SCr）：患者術前和術后第24h均空腹抽取血標本，應用羅氏全自動生化儀測定SCr濃度。胱抑素C（cystatin C， cys C）：患者術前和術后第24h均空腹抽取血標本，應用日本東芝TBA40FR全自動生化分析儀測定血清CysC水平。根據相關化驗結果計算腎小球率過濾（GFR）。

1.4 統計學方法

以SPSS 21.0軟件包行統計學分析，計數資料采用x2檢驗；計量資料以（）表示，兩組間計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在年齡、性別、體重、高血壓發病率、造影劑用量、術前腎功能等方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1～2。

2.1 對照組術前、術后血清CysC、Scr、eGFR指標的變化

對照組術后24h與術前比較，血清CysC明顯升高，差異有統計意義（t=5.87，P<0.05）。對照組術后24h與術前比較，血清Scr、eGFR未見明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.2 治療組前后血清CysC、Scr、eGFR的變化

2.3 兩組術后24小時各指標比較

與對照組相比，治療組術后24h血清CysC水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=6.01，P<0.05）；治療組術后24h Scr、eGFR未見明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.4 不良反應

在用藥過程中，兩組均未出現嚴重不良反應，同時未出現藥物引起的不良反應及心、肝、腎等重要器官功能異常。患者藥物依從性較好。

3 討論

CI-AKI是指排除其他腎臟損害因素使用對比劑后3天內發生的急性腎功能損傷，通常以48h內血肌酐比造影前基礎水平上升25%，或是血肌酐上升0.5mg/dL為標準[2]。一旦出現CI-AKI，患者的住院時間、死亡率及醫療費用隨之增加。如何預防并減輕CI-AKI發生，已成為國內外許多學者的共同研究目標。CI-AKI的發病機制比較復雜，其確切機制尚未明確，目前認為CI-AKI與應用對比劑后腎臟血管收縮有效灌注減少、直接腎小管毒性、氧化應激導致的腎臟細胞損傷與凋亡、對比劑在腎臟的滯留等有關。目前所知的危險因素包括：原有腎損害、糖尿病、心衰、高齡、血壓異常、使用腎毒性藥、過量使用對劑等[3]，其中糖尿病合并腎損害的患者發生對比劑腎損傷的危險性最高[4]。如果能找到一種有效的防治措施，降低PCI術后并發癥的風險，將具有重要的臨床價值。

目前中西醫對CI-AKI無有效的治療方法，除水化療法被循證醫學證實為最有效的預防CI-AKI的措施外[5-6]，尚無其他確切的方法或藥物可以有效防治CI-AKI的發生。本研究結合中醫理論及現代醫學，選用具有活血化淤功效的丹參川芎嗪對行介入治療的冠心病合并糖尿病患者進行藥物干預，通過比較腎功能各項指標的變化程度，進一步探討中成藥丹參川芎嗪對冠心病合并糖尿病患者介入治療后的腎臟保護作用。

目前診斷CI-AKI的最常指標為Scr，但其并不是急性腎損傷早期的敏感指標[7-8]。有研究認為血清CysC在反映腎功能方面較SCr具有更高的敏感性和特異性[9-10]，但迄今國內外指南并未將其作為判斷腎功能的金標準。因為其較高的敏感性，本研究將其作為一個指標進行評價。并通過對術后各指標變化時間對比，了解血清CysC在預測早期CI-AKI的價值。

本課題通過研究發現，術后24h與術前比較，對照組血清CysC出現明顯升高，差異有統計學意義（t=5.87，P<0.05），提示造影劑于術后24h已經對血清CysC產生影響，對腎臟產生損害作用；術后24h與術前比較對照組SCr未見顯著升高，eGFR未見顯著下降，差異無統計學意義（P>0.05）；由此可見血清CysC較SCr提前出現升高，說明血清CysC在預測早期造影劑腎損害的敏感性可能優于SCr。Herget-Rosental等[11]報道，臨床血清CysC可較SCr提前1～2天發現急性腎功能損傷，其敏感性明顯優于SCr等其他指標；與本課題研究結果一致。此結果為今后血清CysC應用于臨床作為診斷早期造影劑腎損傷的指標提供理論依據。但由于本研究觀察病例數較少，在臨床應用血清CysC診斷CI-AKI時，血清CysC升高幅度閾值的界定仍需進一步研究。

現有丹參川芎嗪的基礎研究發現，其作用機制可能與清除氧自由基、抗氧化等因素有關。根據中醫理論，丹參川芎嗪具有擴張冠狀動脈，減少心肌缺血，防止心肌再灌注損傷等保護作用；同時也可擴張腎臟血管，改善腎血流灌注、減少腎小球及腎小管內皮細胞損傷[12-13]。因此丹參川芎嗪特別適用于臨床冠心病合并糖尿病患者PCI術后的輔助治療。本研究發現治療組術后24h與術前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），而與對照組相比，治療組術后24h血清CysC水平明顯低于對照組，其差異有統計學意義（t=6.01，P<0.05）。因此間接說明應用丹參川芎嗪可在早期改善冠心病合并糖尿病患者PCI術后腎功能。

綜上，血清CysC可較Scr更早期預測CI-AKI，同時對于擬行PCI術的冠心病合并糖尿病患者，應用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。但因本研究入選例數有限，同時隨訪時間較短，對于長期作用尚不明確。

[參考文獻]

[1] Waybill MM，Waybill PN.Contrast media-induced nephrotoxicity：identification of patients at risk and algorithms for prevention[J].J Vasc Interv Radiol，2001，12（1）：3-9.

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[8] 李玉蘭，周旭晨，黃榕翀.PCI術中對比劑應用對老年患者腎功能的影響[J].中華全科醫學，2009，11（7）：1168.

[9] 湯益民，朱建華.血清胱抑素C在冠脈介入相關腎功能損害中的應用價值[J].心腦血管病防治，2011，11（3）：184-186.

[10] 莊叢明，劉映峰，江玲，等.血清白介素6與胱抑素C在早期預測對比劑腎病中的意義[J].中國全科醫學雜志，2011，14（6A）：1801-1803.

[11] Herget-Rosenthal S，Poppen D，Hüsing J，et al.Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric acute tubular necrosis[J].Clin Chem，2004 50（3）：552-558.

[12] 王睿，韓清華，賈永平，等.丹參川芎嗪注射液對不穩定型心絞痛患者冠脈介入術后心肌損傷的影響[J].中國中西醫結合雜志，2011，7（31）：899-902.

[13] 劉廣厚，王漢民，李蘇童，等.缺血后處理及川芎嗪對大鼠腎缺血再灌注氧自由基的影響[J].2008，29（8）：756-758.

（收稿日期：2014-11-19）

目前診斷CI-AKI的最常指標為Scr，但其并不是急性腎損傷早期的敏感指標[7-8]。有研究認為血清CysC在反映腎功能方面較SCr具有更高的敏感性和特異性[9-10]，但迄今國內外指南并未將其作為判斷腎功能的金標準。因為其較高的敏感性，本研究將其作為一個指標進行評價。并通過對術后各指標變化時間對比，了解血清CysC在預測早期CI-AKI的價值。

本課題通過研究發現，術后24h與術前比較，對照組血清CysC出現明顯升高，差異有統計學意義（t=5.87，P<0.05），提示造影劑于術后24h已經對血清CysC產生影響，對腎臟產生損害作用；術后24h與術前比較對照組SCr未見顯著升高，eGFR未見顯著下降，差異無統計學意義（P>0.05）；由此可見血清CysC較SCr提前出現升高，說明血清CysC在預測早期造影劑腎損害的敏感性可能優于SCr。Herget-Rosental等[11]報道，臨床血清CysC可較SCr提前1～2天發現急性腎功能損傷，其敏感性明顯優于SCr等其他指標；與本課題研究結果一致。此結果為今后血清CysC應用于臨床作為診斷早期造影劑腎損傷的指標提供理論依據。但由于本研究觀察病例數較少，在臨床應用血清CysC診斷CI-AKI時，血清CysC升高幅度閾值的界定仍需進一步研究。

現有丹參川芎嗪的基礎研究發現，其作用機制可能與清除氧自由基、抗氧化等因素有關。根據中醫理論，丹參川芎嗪具有擴張冠狀動脈，減少心肌缺血，防止心肌再灌注損傷等保護作用；同時也可擴張腎臟血管，改善腎血流灌注、減少腎小球及腎小管內皮細胞損傷[12-13]。因此丹參川芎嗪特別適用于臨床冠心病合并糖尿病患者PCI術后的輔助治療。本研究發現治療組術后24h與術前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），而與對照組相比，治療組術后24h血清CysC水平明顯低于對照組，其差異有統計學意義（t=6.01，P<0.05）。因此間接說明應用丹參川芎嗪可在早期改善冠心病合并糖尿病患者PCI術后腎功能。

綜上，血清CysC可較Scr更早期預測CI-AKI，同時對于擬行PCI術的冠心病合并糖尿病患者，應用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。但因本研究入選例數有限，同時隨訪時間較短，對于長期作用尚不明確。

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[13] 劉廣厚，王漢民，李蘇童，等.缺血后處理及川芎嗪對大鼠腎缺血再灌注氧自由基的影響[J].2008，29（8）：756-758.

（收稿日期：2014-11-19）

目前診斷CI-AKI的最常指標為Scr，但其并不是急性腎損傷早期的敏感指標[7-8]。有研究認為血清CysC在反映腎功能方面較SCr具有更高的敏感性和特異性[9-10]，但迄今國內外指南并未將其作為判斷腎功能的金標準。因為其較高的敏感性，本研究將其作為一個指標進行評價。并通過對術后各指標變化時間對比，了解血清CysC在預測早期CI-AKI的價值。

本課題通過研究發現，術后24h與術前比較，對照組血清CysC出現明顯升高，差異有統計學意義（t=5.87，P<0.05），提示造影劑于術后24h已經對血清CysC產生影響，對腎臟產生損害作用；術后24h與術前比較對照組SCr未見顯著升高，eGFR未見顯著下降，差異無統計學意義（P>0.05）；由此可見血清CysC較SCr提前出現升高，說明血清CysC在預測早期造影劑腎損害的敏感性可能優于SCr。Herget-Rosental等[11]報道，臨床血清CysC可較SCr提前1～2天發現急性腎功能損傷，其敏感性明顯優于SCr等其他指標；與本課題研究結果一致。此結果為今后血清CysC應用于臨床作為診斷早期造影劑腎損傷的指標提供理論依據。但由于本研究觀察病例數較少，在臨床應用血清CysC診斷CI-AKI時，血清CysC升高幅度閾值的界定仍需進一步研究。

現有丹參川芎嗪的基礎研究發現，其作用機制可能與清除氧自由基、抗氧化等因素有關。根據中醫理論，丹參川芎嗪具有擴張冠狀動脈，減少心肌缺血，防止心肌再灌注損傷等保護作用；同時也可擴張腎臟血管，改善腎血流灌注、減少腎小球及腎小管內皮細胞損傷[12-13]。因此丹參川芎嗪特別適用于臨床冠心病合并糖尿病患者PCI術后的輔助治療。本研究發現治療組術后24h與術前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），而與對照組相比，治療組術后24h血清CysC水平明顯低于對照組，其差異有統計學意義（t=6.01，P<0.05）。因此間接說明應用丹參川芎嗪可在早期改善冠心病合并糖尿病患者PCI術后腎功能。

綜上，血清CysC可較Scr更早期預測CI-AKI，同時對于擬行PCI術的冠心病合并糖尿病患者，應用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。但因本研究入選例數有限，同時隨訪時間較短，對于長期作用尚不明確。

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[13] 劉廣厚，王漢民，李蘇童，等.缺血后處理及川芎嗪對大鼠腎缺血再灌注氧自由基的影響[J].2008，29（8）：756-758.

（收稿日期：2014-11-19）