眼科內鏡，讓眼科進入微創時代

涂云海+王俊聰

如果把大腦比喻成發電機、眼球比喻成燈泡，視神經就相當于是連接發動機和燈泡的電線，那么外傷性視神經病變就是電線的損傷。

微創，乃至超微創，一直是醫師不斷追逐的目標。近年來，隨著眼科內鏡技術的迅速發展，臨床醫學利用鼻腔鼻竇與眼眶之間特殊毗鄰解剖結構關系，將眼科內鏡技術與眼眶外科手術技術相結合，使眼科真正進入微創治療時代。由于內鏡的放大作用以及良好的照明，使手術不僅沒有疤痕，而且更加精細，更使一些傳統不可能手術的病例成為可能。

視神經損傷？修起來，無疤痕！

35歲的小伙子小金是一名建筑工人，他在工地搬運貨物時，突然被一塊鋼板砸向左側額部，人頓時暈了過去。醒后，他發現左眼無法看清任何東西。經當地醫院保守治療，視力未見改善，后輾轉找到溫州醫科大學附屬眼視光醫院吳文燦教授求助。經檢查，小金的眼球是好的，但眼睛卻只有光感。當時吳文燦教授采用內窺鏡下經蝶篩徑路視神經減壓術，從鼻腔進去，繞過視神經周邊的頸內動脈、海綿竇以及大腦的底壁等人體最重要的結構，切開視神經的鞘膜，讓這位小伙子重見光明。

該疾病臨床上稱為“外傷性視神經病變”。如果把大腦比喻成發電機、眼球比喻成燈泡，視神經就相當于是連接發動機和燈泡的電線，那么外傷性視神經病變就是電線的損傷。好比燈泡不亮了，但燈泡是好的，是電線壞了。

近年來，外傷導致的視神經損傷事故越來越多。目前認為該病是由于視神經受壓導致，保守治療效果欠佳，而傳統減壓手術需開顱手術或開眶手術。內鏡下經鼻視神經減壓手術利用鼻腔自然腔道，手術創傷小，而且在下方減壓效果更好。

眼眶骨折？接起來，無疤痕！

53歲的葉先生是寧波的一名水果商。某日，他與一名顧客發生口角，被顧客一記重拳擊中右眼，頓時他的右眼一片模糊。當地醫生給予清創縫合處理，但無法解決他右眼視物重影明顯、分不清虛實、眼球明顯內陷的問題。葉先生先后到各地求治，被診斷為“右眼眶內下壁骨折”，大量眼眶內組織掉入鼻竇腔內，不僅導致眼球明顯凹陷，而且因為眼球內側與下方的肌肉卡在骨折縫內，眼球轉動受限明顯。醫生都說他的右眼眶骨折很嚴重，特別是骨折后部非常靠近視神經，手術中極可能損傷視神經，導致視力喪失，手術風險非常大。

后來，吳文燦教授對葉先生采用了一條自創的新的手術通道，即在眼內角做一個小的切口，然后在內鏡下完成眶內下壁骨折的修復。首先將右眼內角切開一個約1厘米長的口子（非皮膚），在內窺鏡直視下，把掉入鼻竇腔內的組織重新納入眼眶，然后將其內側壁修復;同時，在右眼下眼瞼近眼球側的眼白處也切開一個小口子，在內窺鏡下用同樣方法將眼眶下壁修復。這樣不僅顏面部沒有切口，避免了瘢痕形成，而且創傷極小。術后，葉先生不僅恢復了之前的外貌，而且視物重影也消失了。

我們的眼眶好比是一間房子，而眼眶的周圍相當于房子的墻壁、地面和天花板。眼眶的骨折往往非常嚴重——眼眶內側壁骨折等于房子墻壁坍塌，眼眶下壁骨折等于房子地面坍塌，眼眶的上壁骨折等于房子天花板坍塌。傳統的手術常需要做皮膚切口而術后殘留瘢痕，重要的是傳統手術照明欠佳，操作具有一定的盲目性，術中容易損傷視神經而導致視力下降甚至失明。內窺鏡下操作具有良好的照明以及監視器的作用，不僅可以避免顏面部疤痕，而且使手術更加精細、安全，使多人在微小切口的操作成為可能。（1-1，1-2）

甲亢眼球突出？退回去，無疤痕！

我們經常會碰到一些“怒目而視”的人，他們的眼睛往往瞪得非常大。其實，這樣的人大部分為甲狀腺相關性眼病患者。該病為一種自身免疫性疾病，確切發病機制尚不清楚。患者可伴甲狀腺機能紊亂，比如甲亢或甲低，但也可表現為甲狀腺功能正常。該病對眼部的危害極大，可以侵犯眼部的任何組織，表現為眼球突出、眼球活動障礙，甚至眼壓升高以及視力進行性下降等。甲狀腺相關性眼病一直是眼科領域的一個大難題。該病為多組織損害，病情極其復雜，盡管有大劑量激素沖擊治療、放射治療等多種治療手段，但激素及放射治療的毒副作用大且療效不確定。

我們的眼眶就像一間內部容積相對固定的房子。但是甲狀腺相關性眼病的患者，由于其眼眶內的脂肪增多或眼外肌增粗，“強占”了房子內的空間，導致住在眼眶這個房子里的眼球受壓，壓迫到視神經，從而出現視神經損傷、視力下降。

在教科書上，傳統手術治療甲狀腺相關性眼病的方法是通過從皮膚做切口，開放眼眶的內側壁、下壁或者外側壁，會在顏面部留下明顯的疤痕。現在吳文燦教授采用“內窺鏡下經鼻徑路眶內側壁深部減壓聯合眶內脂肪取出術”，利用鼻竇多為氣泡樣空間的特點，為眼眶提供一個很大的后備空間，而且可以去除眼眶肌肉圓錐內的脂肪，減壓更充分。手術不僅為眼眶這個擁擠的房子拓寬了空間，而且減少了房子的內容物，眶減壓的效果較傳統方法明顯改善，且創傷小，無顏面部皮膚瘢痕，特別是對于視神經壓迫者，效果甚佳。不過，眶減壓手術只能避免視神經的進一步損害，并不能挽救已經壞死的視神經。因此，早期發現、早期治療，更具有意義。（2）

流眼淚？疏通淚道，無疤痕！

李先生曾經深受雙眼流淚的困擾。他的雙眼患慢性淚囊炎已經有20余年，平時生活中總是眼淚汪汪，與人談話時要常常擦眼淚，給他帶來很大的煩惱。他去過許多醫院就診，打過淚道激光，放置過人工淚管，最終還是沒有治愈他的毛病。

人的眼淚不斷通過一條管道從眼睛流入鼻腔。管道的任何一個部分阻塞都將造成眼淚流不到鼻腔而引起眼睛持續流淚，部分患者可繼發細菌感染而引起慢性淚囊炎。慢性淚囊炎不根治，等于在眼睛邊上安裝了一顆定時炸彈。如果這個細菌庫里的細菌流入眼球上的傷口，輕則角膜潰瘍，重則角膜穿孔失明，還會威脅到白內障、青光眼等手術的實施。

治療慢性淚囊炎，目前的方法有很多，包括李先生曾作過的淚道激光、淚道置管以及眼科常規的“鼻外側切開淚囊鼻腔粘膜吻合術”等。因為手術成功率低、顏面部殘留手術疤痕等缺點，逐漸為“經鼻內鏡下淚囊鼻腔開窗引流術”所取代。而對急性淚囊炎以及淚囊粘液囊腫等，該手術方式也具有傳統手術方式無法比擬的優勢。（3-1，3-2）

專家簡介：

吳文燦，醫學博士。溫州醫學院附屬眼視光醫院副教授、主任醫師、碩士生導師、院長助理。在國內開展首個“眼鼻相關微創專科”，居國際領先水平。endprint