戰勝“人生最后一次骨折”

張嘉+王俊聰

一旦發生髖部骨折，即使保守治療也會危險重重，手術又有一定的風險，因此，髖部骨折被稱為“人生最后一次骨折”——意思是一旦發生則性命堪憂。

前兩天，劉奶奶在晨練時摔倒，“胯骨軸”疼痛，不能活動。家人將她送到醫院，診斷為“股骨頸骨折”。劉奶奶疼痛厲害，不能翻身活動，臥床幾天下來，眼看著情況越來越差，痰多卻咳不出來，大小便困難，背后的皮膚也快壓破了，家里人犯了難：不手術吧，眼看很難闖過臥床這一關;手術吧，老人這么大歲數了，這“胯骨軸”骨折還能動手術接上嗎？

劉奶奶摔傷的“胯骨軸”在醫學上稱為髖部，是人體從骨盆向股骨過渡的區域，包括股骨頸和股骨粗隆部。這里是重要的負重部位，從骨盆傳遞來的重力在這里拐彎;而這里的骨質以松質骨為主，在骨質疏松時強度下降很大，因此容易發生骨折。根據瑞典的資料，男性一生中發生髖部骨折的風險高達11.2%，女性更高達23%。

髖部骨折是對老年人影響最大的一類骨質疏松骨折。髖部骨折帶來的疼痛和下肢活動障礙會迫使病人臥床，難以活動。保守治療需要臥床三個月左右，而臥床帶來的四大并發癥：呼吸系統感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓和褥瘡，哪一個發生了都會危及病人的生命。一旦發生髖部骨折，即使保守治療也會危險重重，手術又有一定的風險，因此，髖部骨折被稱為“人生最后一次骨折”——意思是一旦發生則性命堪憂。

與手術風險相比，需要臥床三月的保守治療的風險一點也不小，甚至會更大。針對這種情況，髖部骨折的治療原則可歸結為：“盡可能手術治療”。這與大多數骨折治療的“盡可能保守治療”是不一樣的。

了解這一點很重要。因為發生髖部骨折的病人大多是老人，多有高血壓、糖尿病等合并癥，很多都有手術史，對手術治療常有較大的疑慮;手術風險確實又不小，醫生也常有顧慮。這時候做手術就像闖關，需要骨科、麻醉科、重癥監護室、內科等多科醫生和病人以及家屬通力合作，才能渡過難關。但是比較而言，保守治療是更長、更大的難關，通過率甚至不如手術這一關。所以，這時需要醫患雙方充分溝通，下定決心，方能有把握闖過圍手術期的難關;而一旦手術成功，病人康復的機會就大得多了。

根據骨折的部位，髖部骨折分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，其手術治療方法也是不一樣的。股骨頸骨折是關節囊內骨折，尤其是頭下型骨折，傷后容易傷及血運，發生骨折不愈合或者股骨頭壞死;股骨粗隆間骨折則是囊外骨折，骨折不愈合或股骨頭壞死的發生率較低，但畸形愈合率很高。

因此，股骨頸骨折的治療重點落在是否能保留股骨頭上：如果錯位很少或者已有嵌插，尤其在比較年輕的病人，可以選擇保留股骨頭，用三枚空心螺釘固定骨折;但如果已經發生了比較明顯的錯位，則最好選擇人工關節置換手術。不論是螺釘固定還是關節置換，其手術技術都早已成熟，手術時間一般在一個多小時之內，出血量也不大。對于股骨粗隆間骨折，則很少進行關節置換，治療的重點是骨折的穩定固定。目前主要的方法是在股骨內打入髓內釘進行內固定，這也是比較微創的辦法，不用直接切開骨折部位，創傷小，手術時間一般也是在一個多小時之內。

即使是合并多種內科疾病的老人，髖部骨折的手術也大多可以耐受;術后最大的優勢就是很快能夠下地，從而避免了諸多臥床并發癥，相比保守治療，大大提高了治療效果。上文提到的劉奶奶就是在醫生的建議下接受了手術治療，術后3天就下地行走了，很快恢復了生活質量。

髖部骨折發生的平均年齡在70歲以上，可以說是人體最“老”的骨折，所以目前的治療方法也都是相應地針對老年人的，強調的是減少臥床，早期活動。是不是做手術，必須根據每個病人的具體情況來決定，但總的原則是手術往往比保守的效果更好，不必畏懼手術。

專家簡介：

張嘉，北京協和醫院骨科副教授、副主任醫師、碩士研究生導師。擅長治療四肢閉合性和開放性骨折、脊柱骨折、骨盆及髖臼骨折，對于高齡骨質疏松骨折的手術及圍手術期處理有豐富的經驗。endprint