豫西南貧困縣農村初治涂陽肺結核患者就診延誤情況調查

玉霞 趙富山

及時發現傳染性肺結核患者并給予規范化的治療是結核病控制措施中最重要的策略[1]。患者是否及時就診、及時診斷直接影響結核患者的發現工作，對結核病控制極為重要，如果在結核癥狀從出現到開始抗結核治療之間存在一個較長的間隔，不僅導致患者病情惡化，也將導致結核菌的繼續傳播[2]。河南省西南地區大部分屬于山區，經濟發展水平較低，全省31個國家級貧困縣中有20個縣屬于該地區，由于受地理環境、文化、經濟等多方面因素的影響，該地區肺結核患者的及時就診率、規則治療率低于其它地區。為及時發現、治療肺結核患者，減少結核病在人群中的傳播，本研究采用非概率抽樣的方法對該地區4個國家級貧困縣501例來自農村的初治涂陽肺結核患者進行問卷調查，對就診延遲的原因給予分析，以期對今后防控策略的制訂提供依據。

1 資料與方法

1．1 抽樣方法 根據豫西南20個國家級貧困縣結核患者登記情況，挑選結核病患病率較高而患者發現率較低的4個縣作為調查點，每個縣選取2012年6月～2012年12月新登記的來自農村的初治涂陽肺結核患者作為調查對象。

1．2 調查表設計 調查表分為3個部分。第1部分：患者基本情況，包括姓名、性別、文化程度、職業、住址、年收入等；第2部分為患者在本次確診結核病以前的就診、治療過程：包括初始癥狀、發病時間，就診地點、次數、治療方法等；第3部分為本次確診過程：包括就診原因、就診時間、確診時間、確診機構等采用回顧性問卷調查的方法。

1．3 調查方法 由統一培訓的當地結核病防治醫生作為調查員，每發現1例初治涂陽肺結核患者，都由調查員發放調查表，講解填寫方法，由患者如實填寫調查表內容，不能填寫的患者，由調查員逐項詢問后填寫。

1．4 統計學方法 共調查501例患者，收回有效問卷473份，使用Ep-i info 6．0軟件建立數據庫，將有效調查表輸入數據庫，用SPSS13．0軟件進行統計分析。

1．5 概念 延誤的定義：就診延誤指患者出現任何1項結核病臨床癥狀到首次去醫療機構就診的時間間隔超過2周。

2 結果

2．1 一般情況 本次共調查初治涂陽肺結核患者501例，收回問卷489例，其中有效問卷473例。473例患者中，男313例，女 160例，年齡 11～69歲，平均年齡（41．1±3．25）歲，文化程度以初中文化者為主34．9%(165/473），其次為小學31．7%(150/473)，文盲與半文盲 26．0%(123/473)，高中或中專5．28%(25/473)，大專以上 2．11%(10/473)。患者中完全從事農業勞動者290例，占61．3%；兼做非農勞動者167例，占35．3%；在校學生7例，占1．47%；家務及待業人員9例，占1．90%。家庭人均年收入在貧困線（1300元/年）以下者43例，占9．09%，54例（11．4%）患者沒有參加任何形式的醫療保險。

2．2 就醫行為

2．2．1 就診情況 本次調查結果顯示，45．03%(213/473)的貧困縣初治涂陽患者有就診延誤現象，其中就診延誤時間超過4 周的患者占 10．57%（50/473）。見表 1。

表1 患者就診延誤情況

2．2．2 不同性別、不同年齡組患者就診延誤情況 本調查結果顯示，男性就診延誤率為63．6%(199/313)，女性為66．3%(106/160)，經統計學檢驗，兩者間差異無統計學意義，不同性別就診延誤率無明顯差別。不同年領組患者就診延誤情況見表2，經統計學檢驗，各年齡組患者就診延誤率差異有統計學意義（χ2＝33．87，P＜0．05）。

表2 不同年齡組患者就診延誤率

2．2．3 患者自述就診延誤原因 對213例患者就診延誤原因進行調查，結果顯示，60．1%的患者是由于認為自己癥狀較輕，可以耐受，不在乎引起；18．3%的患者認為看病太花錢，家庭經濟較困難沒有及時去就診；19．7%的患者是因為家在山區，交通不便引起；1．88%的患者認為家務、農活太忙沒能及時就診。經統計學檢驗，不同年齡組間延誤原因構成差異無統計學意義（χ2=4．92，P＞0．05）各年齡組患者延誤情況見表 3。

表3 患者自述就診延誤原因構成[n(%)]

2．2．4 就診延誤危險因素的logistic回歸分析 對影響就診延誤的因素進行logistic回歸分析：變量的賦值見表4，逐步回歸得到模型，最終納入的變量有家庭人均年收入、發病前是否接受過宣傳、交通狀況及年齡分組，家庭人均年收入差的就診延誤率高于家庭人均年收入好的，OR值為1．274；就診前未接受過宣教的就診延誤率高于就診前接受過宣教的，OR值為1．025；交通不方便的就診延誤率高于交通方便的就診延誤率，OR值為1．734；提示家庭經濟水平、交通狀況及宣教工作影響到患者能否及時就診。年齡分組也被納入影響變量，OR值為1．211，提示年齡高的就診延誤高于年齡低的。見表4、表5。

表 4 變量賦值

表5 進入Logistic回歸模型中的自變量及有關參數

3 討論

我國通常將肺結核患者的延誤命名為發現延誤，并將其分為就診延誤和確診延誤[3]。國外通常將延誤分為患者延誤和醫療機構延誤。了解患者的延誤情況對提高肺結核患者發現率，及時控制傳染源有重要意義。本調查主要是針對患者自身的就診延誤原因進行分析。

3．1 就診延誤情況 國內關于肺結核患者延誤的報道，由于選擇的調查對象和標準不一，調查結果有較大差異，林森等[4]2012年報道，在冀北山區初治活動性肺結核患者就診延遲率為67．47%，楊藝明等[5]2011年報道，廈門市流動人口肺結核患者的就診延遲率為37．1%，恒世彤等[6]2004年在全國4個省進行的抽樣調查結果，農村肺結核患者的就診延遲率為33．6%，而母雙等[7]對住院肺結核患者分析結果為患者延誤率是65%。本次調查結果顯示，河南省貧困縣農村初治涂陽肺結核患者的就診延誤率為45．0%，就診延誤大于3周的患者為26．9%，由于選取調查對象的特殊性，其結果與其它報道有所差異，雖不能代表河南省的整體情況，但能從側面反映本省尤其是貧困縣農村肺結核患者的就診延誤情況，說明本省農村肺結核患者的就診延誤現象仍比較普遍，應引起高度重視。

3．2 影響就診延誤的危險因素 從分析結果看，患者就診延誤的危險因素主要是家庭人均收入、是否接受過宣教、年齡及交通狀況。家庭經濟狀況直接影響患者的就醫意愿，處于貧困線以下的家庭更多注重生計的維持而無力考慮健康問題。健康教育宣傳和年齡也是重要的影響因素，在患者自述的就診延誤原因中，60．1%的人是由于自己不在乎引起。本調查發現，由于文化水平及傳統習慣的影響，農民的健康投資意識非常薄弱。一些農民會抽幾元錢一包的煙喝幾十元錢一斤的酒，卻不知道及時診治早期疾病，不愿出幾元錢接受保健服務。一些農村在患者死后會出幾千元、上萬元辦喪事，卻不愿在活著的時候接受早期的醫療服務，這種落后的觀念尤其存在于偏僻的農村和年齡較大的人群中，是影響農民及時就醫和接受治療的重要因素。本調查還顯示，交通狀況對就診延遲的影響較大，OR值為1．734，原因是由于本次調查的患者多位于山區，山區人口分布較為分散，有時幾個自然村才有一個診所，且山區路途不便、距離較遠，一些農民患病后往往自行處理，不能忍受時才會求醫，在一些行動不便、年齡較大的孤寡老人中更是如此。

3．3 建議要提高患者的及時就診率，必須采取綜合措施，需要各級政府、衛生部門和患者的共同努力，在努力提高農民收入、改善就醫條件的同時，要加強對農村人口的健康教育宣傳工作，讓衛生防病知識真正普及到群眾中去，應采取多種宣傳方式使農民了解疾病預防和增強體質的方法，提高全人尤其是農村口結核病防治知識知曉率[8]，大力開展結核病早期癥狀、肺結核病的傳染性和不及時就診對健康危害的宣傳教育，以喚起人們對早期結核病癥狀的警覺和敏感。

[1] 肖東樓，趙明剛，王寧．中國結核病防治規劃實施工作指南[M]．北京：中國協和醫科大學出版社，2008，20-27．

[2] 王偉炳，修燕，蔣偉利，等．蘇北農村地區結核病患者診斷延誤及其影響因素分析[J]．復旦學報（醫學版）2006,33(1)：33-36．

[3] 譚云紅，成詩明，楊華林，等．肺結核病人延誤及其影響因素分析[J]實用預防醫學,2007，14（3）：965-967．

[4] 林森,路麗,楊印,等．415例冀北山區初治肺結核病人就診延遲原因分析[J]．實用預防醫學,2012,19,(4)：541-542．

[5] 楊藝明，陳忠龍，徐文燦,等．廈門市流動人口肺結核病人就診延遲與確診延遲情況調查[J]．實用預防醫學,2011,18(4)：649-650．

[6] 恒世彤，張本，嚴非,等．農村貧困地區肺結核病人就診延遲及其原因分析[J]．中國防癆雜志,2007,29(1)：70-72．

[7] 母雙,劉建民,何權瀛．綜合醫院肺結核診斷狀況調查與分析[J]．醫師進修雜志,2002,25（10）：26-28．

[8] 楊淑琴，曹艷棠．社區開展預防結核病健康教育的效果評價[J]．當代醫學,2013,19(25)：160-161．