超聲引導下經皮穿刺微波消融治療原發性甲狀腺功能亢進1例

蔡建榮 章建全 張海霞 于士昌 王義舫 賈德才

超聲引導下經皮穿刺微波消融治療原發性甲狀腺功能亢進1例

蔡建榮 章建全 張海霞 于士昌 王義舫 賈德才

超聲;經皮穿刺微波消融;甲狀腺功能亢進

1 章建全，盛建國，刁宗平，等.液體隔離法在頸部結節性病變經皮熱消融治療中的應用.第二軍醫大學學報，2014，35:1045-1052.

2 陳孝平，汪建平主編.外科學.第8版.北京:人民衛生出版社，2014.240-243.

R 581

A

1002－7386(2015)21－3359－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.058

050041 石家莊市，中國人民解放軍第260醫院頸胸外科(蔡建榮、張海霞、于士昌、王義舫、賈德才);第二軍醫大學長征醫院超聲診療科(章建全)

患者，女，25歲。因原發性甲狀腺功能亢進6年入院。6年前出現頸前增粗，伴心悸乏力、煩躁易怒、多食消瘦;曾就診于省級醫院。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大，無血管雜音，輕度突眼，雙手平伸震顫。化驗T428.60 μg/dl，T3387.20 ng/dl，FT441.40 pmol/L，FT318.70 pmol/L，s-TSH ＜0.004 mU/L，TRAb 10.60 U/L，彩色超聲提示:甲狀腺彌散性腫大，血流豐富。診斷:原發性甲狀腺功能亢進癥;口服甲巰咪唑(商品名賽治，德國默克公司生產)治療，并定期復查，6個月后好轉，自行停藥后，上述癥狀復發，再次規律口服甲巰咪唑治療，入院前 1 個月外院化驗:T48.21 μg/dl，T3121.84 ng/dl，FT49.58 pmol/L，FT34.33 pmol/L，TSH 0.013 mU/L，TRAb 12.30 U/L，患者自覺長期口服藥物治療，影響正常生活，要求手術治療，入院后繼續口服甲巰咪唑，按原發性甲狀腺功能亢進術前準備，制定甲狀腺危象搶救預案，簽署知情同意書，術前準備后患者體重增加，情緒穩定，心率80次/min，基礎代謝率－5% ～ － 10%，復 查 T4、T3、FT4、FT3正常，TSH 0.02 mU/L。

2015年6月20日在局麻下行超聲引導下經皮穿刺微波甲狀腺大部消融術，美國記憶e9超聲機引導，2%鹽酸利多卡因局麻，0.9%氯化鈉注射液建立安全“隔離帶”［1］，保護氣管、血管、神經、頸前肌群，億高微波機準備，3 mm皮膚切口，彩超引導下將消融電極置入甲狀腺體內，自上極至下極，行多點多平面微波消融，消融體積約70%，彩色血流圖顯示消融區域滿意后，超聲造影進一步證實，半自動活檢槍取得病理，消融過程中，心率增快至116次/min，應用鎮靜、普萘洛爾好轉，消融結束冰袋壓迫局部6 h。術后病情平穩，未見聲音嘶啞、出血及血腫、心率加快等不良反應，8 d順利出院。

術后第1、3、7、30天來260醫院檢查甲狀腺功能七項，術后7 d甲巰咪唑減少10 mg，至10 mg/d，術后30 d減至5 mg/d。術后30 d外院化驗結果正常:FT413.30 pmol/L，FT35.20 pmol/L，TSH 0.503 mU/L，TRAb 9.66 U/L，TPOAb 132 U/ml，TGAb 134 U/ml。見表1、圖 1、2。

表1 術后甲狀腺功能情況

T3(ng/dl)1.30 1.23 1.20 1.41 T4(μg/dl) 6.50 7.30 6.40 10.70 FT3(pmol/L) 3.33 2.93 2.66 5.01 FT4(pmol/L) 1.07 1.11 0.96 1.50 TGAb(U/ml) 82.10 699.10 195.50 132.50 TPOAb(U/ml) 619.10 699.10 747.30 156.60 TSH(mU/L)0.04 0.04 0.23 0.60

圖1 超聲造影甲狀腺消融區域無顯影

圖2 消融后穿刺病理大小不等增生的甲狀腺濾泡(HE×200)

討論 原發性甲狀腺功能亢進(Graves病)為常見病，目前臨床治療有長期口服抗甲狀腺藥物、手術大部切除、放射性131I治療三種方法，均有不良反應。臨床醫生對原發性甲狀腺功能亢進面對艱難選擇，超聲引導下經皮穿刺微波消融治療原發性甲狀腺功能亢進，消除了上述三種方法的不良反應，筆者未見相關報道。

該方法為經過術前準備，局部麻醉后，在超聲引導下將水冷微波消融針穿刺入甲狀腺內，通過高溫加熱作用，像手術切除范圍一樣，使甲狀腺組織發生凝固性壞死失去功能，最后壞死組織被機體吸收，從而物理性局部滅活達到治愈原發性甲狀腺功能亢進的目的。消融過程中，有心率增快，考慮與較多甲狀腺激素釋放入血有關，應用地西泮、普萘洛爾可以控制，但應做好充分術前準備，避免甲狀腺危象發生。

術中消融時間較長，為防周圍臟器損傷，需要注射和及時補充安全“液體隔離帶”，術中消融體積首次不易過大，避免消融引起甲狀腺功能低下，必要時二次消融可行并且簡單，消融后根據復查甲功結果，逐漸減少抗甲狀腺藥物用量，直至停藥。消融后長期效果及免疫影響需進一步觀察研究。

該手術適應證［2］:(1)原發性甲狀腺功能亢進;(2)抗甲狀腺藥物治療失敗;(3)抗甲狀腺藥物停藥復發;(4)不愿長期用抗甲狀腺藥物;(5)妊娠之前或早中期。由于穿刺針具非常細，穿刺路徑創傷非常地小，超聲導航實時監控治療范圍，避免治療過頭或不足，因此屬于精準超微創治療。本例患者消融治療后，在抗甲狀腺藥物減量下，TSH持續好轉，1個月時化驗甲狀腺功能達正常范圍，證明該方法治療原發性甲狀腺功能亢進確實有效。為原發性甲狀腺功能亢進患者提供無不良反應的綠色第四種治療手段。

2015－06－17)