血涂片鏡檢對血小板假性減少的診斷價值分析

郭春霞 劉會

血涂片鏡檢對血小板假性減少的診斷價值分析

郭春霞 劉會

目的 通過血涂片鏡檢探討血小板減少的真?zhèn)涡砸约凹m正方法。方法 對300例首次血小板計數＜90×109/L的患者，同時手工進行血涂片鏡下觀察血小板分布，辨別真?zhèn)巍＝Y果 263例為真性血小板減少，血涂片鏡檢與五分類血細胞分析儀計數的血小板數相符;血小板假性減少37例，血涂片鏡檢與五分類血細胞分析儀計數的血小板數不符，血涂片鏡檢可見大量血小板成團成簇聚集，數量并未減少，結果在正常范圍之內。然后對這些非真性血小板減少的患者，再采用枸櫞酸鹽抗凝管，重新采取靜脈血復檢，結果有34例血小板計數顯示正常，與血涂片鏡下觀察相符，有3例與EDTA抗凝血的血小板計數結果相近，對這3例結果相近的，用手工法重新計數，結果顯示正常，與血涂片鏡檢相符。結論 造成血小板假性減少原因很多，由于EDTA-K2抗凝劑造成的假性血小板減少近年來在臨床比較多見，對首次檢測血細胞計數顯示血小板減少的，或血小板減少明顯但臨床無任何出血傾向，或與臨床診斷不符者，應高度懷疑為假性血小板減少;應嚴格按照血涂片復檢規(guī)則進行重新采血涂片復檢，觀察鏡下血小板數量及分布，確保結果真實可靠;同時采集枸櫞酸鈉抗凝血復檢及末梢血手工計數，應避免誤診。

假性血小板減少;血涂片;診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2014年2月在我院門診檢查及住院的300例經全自動血細胞分析儀檢測，首次血小板計數＜90×109/L的患者。其中婦科138例，產科162例;年齡18～58歲。所有標本進行涂片，并經瑞氏-姬姆薩染色后顯微鏡鏡檢。

1.2 儀器與試劑 深圳邁瑞B(yǎng)C-5800全自動血細胞分析儀，原裝配套試劑;全血細胞質控物(深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司);成都普什醫(yī)藥塑料包裝有限公司生產的EDTA-K2、枸櫞酸鈉真空采血管;貝索公司的瑞氏-姬姆薩染液;嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版，科室自配的1%草酸銨血小板稀釋液;OLYMPUS31光學顯微鏡。

1.3 方法

1.3.1 全血模式測定:①做全血細胞質控物，保證結果的穩(wěn)定性及準確性。②分別用EDTA-K2抗凝管和枸櫞酸鈉抗凝管嚴格按照靜脈采血規(guī)范采血靜脈血并混勻，按儀器標準操作規(guī)程在BC-5800全自動血細胞分析儀CBC+DF模式進行測定，記錄血小板值和WBC值。

1.3.2 手工法:嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版，準確汲取患者無名指末梢血20 μl，加入到0.38 ml的草酸銨稀釋液(1%)中，混勻，靜置 2～3 min后，再次混勻，取懸液1滴沖入計數池內，靜置5～10 min，高倍鏡下計數。同樣方法計數白細胞(WBC)數。

1.3.3 涂片觀察:分別采取EDTA-K2抗凝血和手指末梢血制備血涂片。經瑞士-姬姆薩染色，高倍鏡下觀察血小板的數量、形態(tài)、分布。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 EDTA-K2、枸櫞酸鈉抗凝血及人工計數PLT結果 對300例標本分別用不同抗凝劑及手工方法進行計數統(tǒng)計結果。見表1。

表1 EDTA-K2、枸櫞酸鈉抗凝血及人工計數PLT結果 例

2.2 血涂片人工鏡檢PLT分布情況 對人工計數血小板正常的37例標本進行血涂片進行染色鏡檢。見表2。

表2 血涂片人工鏡檢PLT分布情況 例

2.3 3例EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計數PLT結果比較 選取3例枸櫞酸鈉抗凝血PLT鏡下分布不均的標本經末梢采血，人工計數，血小板計數結果在正常范圍。見表3。

表3 3例EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計數PLT結果比較

2.4 EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計數PLT結果比較 選取34例枸櫞酸鈉抗凝血血小板計數≥90×109/L的標本，重新人工計數，結果差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計數PLT結果比較n=34，±s

表4 EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計數PLT結果比較n=34，±s

EDTA-K2 54.5 ±15.0枸櫞酸鈉 143.7 ±12.8人工計數145.2 ±13.6

3 討論

3.1 血小板具有粘附、聚集、釋放反應、收縮性和吸附的生理特性，能夠維持血管內皮細胞的完整性，參與凝血、止血過程，影響纖維蛋白原的降解。當血小板的數量或質量降低時，可引起出血，病理性的血小板減少常見于脾功能亢進、再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病等;還有一些人為因素造成的血小板假性減少，如靜脈采血時采血速度太慢、出血不順利，甚至扎止血帶時間過長，末梢手指采血時深度不夠，末梢循環(huán)不好造成出血不暢等原因都會造成血小板假性減少。血細胞分析常采用國際血液學標準化委員會(ICSH)建議并得到廣泛使用的EDTA抗凝的靜脈血，用先進的全自動血細胞分析儀對全血進行高效快速的分析，為臨床提供可靠、準確的血細胞參數，然而EDTA可對極少數人的，尤其是有自身免疫性疾病、腫瘤、孕產婦等患者的血小板在體外有凝集作用，使血細胞分析儀計數血小板時，把聚集的血小板誤認為白細胞，使血小板計數發(fā)生假性減少。正常情況下，血小板在血循環(huán)中呈單個存在，不與其他細胞或血小板發(fā)生聚集。雖然2004年，引進性能非常優(yōu)良的五分類血細胞自動分析儀后，儀器有血小板聚集的提示功能，但學者提出了關于全自動血細胞分析儀的全血細胞計數的血涂片顯微鏡復檢的規(guī)則［2］。針對我院服務人群，參考國際血液學組織2005年提出的41條進行顯微鏡復檢的建議標準，制訂了我科復檢的規(guī)則。即對于第一次血小板檢查結果＜90×109/L或＞1 000×109/L要進行手工涂片復檢。筆者按復檢規(guī)則要求，對300例EDTA-K2抗凝血PLT計數＜90×109/L患者進行血涂片檢查，結果有263例血涂片鏡檢顯示PLT無聚集現(xiàn)象，鏡下呈散在分布，每個高倍視野平均＜5個/HP，為真性血小板減少，與全自動血細胞分析儀檢測結果相符，約占87.7%;其余37例血涂片鏡下觀察，血小板分布不勻，大多呈堆、成片出現(xiàn)，有的還有衛(wèi)星現(xiàn)象。每個高倍視野視野血小板多少差異很大，有的高倍視野為0～2個/HP，而有的高倍視野為10～20個/HP血小板聚集，甚至更多。致使全自動血細胞分析儀不能確認血小板而計數偏低［3］，為EDTA-K2抗凝劑引起的假性血小板減少。未梢血手工計數則血小板結果在正常范圍之內，血涂片鏡下觀察，血小板也呈均勻分布，血小板數量正常。明顯高于全自動血細胞分析儀檢測結果，與全自動血細胞分析儀檢測結果不符。

3.2 筆者通過對37例EDTA-K2抗凝劑引起假性PLT減少患者重新再采用枸櫞酸鈉抗凝劑復檢，發(fā)現(xiàn)兩種抗凝劑的抗凝血血小板計數(PLT)結果差異顯著，絕大多數為血小板假性減少，尤其是EDTA依賴的假性PLT減少癥(EDTA-PTCP)可以得到糾正［4］。EDTA-PTCP的發(fā)生機制可能與血小板表面存在某種隱匿性抗原有關［5］，認為EDTA可導致血小板活化，改變血小板表面膜中隱匿性抗原的構象，而與血漿中自身抗體結合，激活5-HT、PLA等活性物質，使血小板發(fā)生聚集。EDTA依賴的這種冷抗血小板直接作用于血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa上，與來自中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞膜上的Fc段受體結合形成衛(wèi)星現(xiàn)象。作用時間越長，溫度越低，聚集現(xiàn)象越嚴重。筆者發(fā)現(xiàn)血小板假性減少排除人為采血因素如采血量過多，造成抗凝比例不合適而無法有效抗凝，或采血不暢，混入了組織液，激活了凝血系統(tǒng)，形成肉眼看不見的細小的微絲或微塊外，最常見的原因就是EDTA依賴的血小板假性減少癥占91.9%(34/37)，其他因素占8.1%(3/37)。

3.3 EDTA鹽抗凝劑對血細胞形態(tài)影響甚微，其抗凝原理是與血液中的鈣離子(凝血因子Ⅳ)結合而形成螯合物，使其失去凝血作用，從而阻止血液凝固，EDTA鹽抗凝血適用于全細胞分析，但它偶爾會導致PLT體外聚集，從而引起PLT假性減少，其發(fā)生率為0.09%～0.21%［3］。EDTA-PTCP 發(fā)生率雖然很低，但及時發(fā)現(xiàn)糾正血小板計數，準確報告血小板數值有重要的臨床意義。當發(fā)現(xiàn)血小板減少的報告與臨床診斷不符時，應認真分析血小板直方圖，及時地與臨床醫(yī)師溝通，詢問患者情況，如患者身上無出血點，無出血情況，尤其當血小板＜50×109/L，而白細胞、紅細胞數量正常，凝血四項檢查PT、APTT、FIB、TT結果均在正常范圍時，應及時更換枸櫞酸鈉采血管，同時進行血涂片染色鏡檢，觀察鏡下血小板分布是否均勻，是否有成堆成片聚集現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象。必要時采取末梢血手工計數血小板，反復核對，對血小板假性減少給予糾正，提供真實的、正確的報告給臨床，避免造成患者不必要的精神負擔和經濟負擔，同時避免誤診誤治引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3.4 通過臨床信息推斷血小板的數量，以下幾個數據是有意義的:手術中血小板在50×109/L以上，不會出現(xiàn)異常出血危險;(40～50)×109/L以上者出血癥狀常較輕或無出血癥狀;低于20×109/L可導致自發(fā)性血管外出血［6］。在我們的經驗中，門診患者如果血小板結果在50×109/L以下，而無任何可以追查到的原因，檢測結果的可信度就明顯下降。

1 邢輝，吳健民.EDTA-k2依賴性血小板假性減少癥分析.臨床檢驗雜志，2004，22:277.

2 馬春芳，王劍超，陳雪靜.利用血液分析儀警示信息篩查EDTA依賴性假性血小板減少癥.臨床檢驗雜志，2010，28:181-187.

3 宓慶梅，施巍宇，郝婉瑩，等.EDTA依賴性假性血小板減少癥一例.中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27:719.

4 巫小莉，周小棉，鄧穗德，等.抗凝劑依賴性假性血小板減少癥血小板計數的研究.實用醫(yī)學雜志，2007，24:578-580.

5 Yamaguichi M，Kasuya T.A patient with EDTA-dependent pesudo thromocytopenia who underwent clipping surgery for a ruptured aneurysm Excerpta Med Section 25.J Hematoll，1998，168:93.

6 張之南主編.血液病學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1614.

R 331.124

A

1002－7386(2015)21－3259－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.019

050000 河北省石家莊市婦幼保健院檢驗科

目前，普遍認為EDTA-K2對各種血細胞形態(tài)影響最小，且可以抑制血小板聚集，國際血液學標準化委員會(ICSH)也把乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)作為血常規(guī)檢測的首選抗凝劑，但對于EDTA-K2抗凝的靜脈血個別患者發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象，從而引起血小板假性減少(pecudothrombo cytopenia，PTCT)［1］。全自動血細胞分析儀會把大的血小板聚集簇誤認為白細胞，從而導致血小板計數減少。如果缺乏臨床經驗或這方面知識，尤其是一些年輕的檢驗師，發(fā)現(xiàn)不了血小板的聚集，直接把錯誤的報告發(fā)給臨床醫(yī)生。但如果發(fā)現(xiàn)血小板計數結果與臨床診斷明顯不符時，重新采集枸櫞酸鈉抗凝血復檢或末梢血手工計數，同時涂片鏡檢，會避免一些不必要的誤診誤治。筆者對300例首次由EDTA-K2抗凝血做血常規(guī)檢測，血小板計數血小板＜90×109/L的患者，更換枸櫞酸鈉抗凝劑復檢，同時進行血涂片鏡檢。必要時有2名經驗豐富的檢驗工作者進行末梢采血，手工計數復核，辨別血小板是否真正減少，為臨床提供正確的檢測結果，以免因假性血小板減少而進行骨髓細胞學檢查、使用激素治療甚至術前輸注血小板的情況。

2015－04－13)