選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除巨大肝癌對健側(cè)肝功能的保護作用

蔣華軍 陳 炎

1. 四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院普外科，四川內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院腫瘤外科，四川內(nèi)江 641000

肝癌導致死亡占腫瘤致死率的第2 位，僅次于肺癌。我國約95%的肝癌首發(fā)病為乙型肝炎病毒感染后肝硬化，有少數(shù)為丙型肝炎病毒感染。 目前臨床肝臟各種良性、惡性腫瘤的主要治療方法為肝切除手術(shù)[1]。盡可能減少術(shù)中出血，保護殘肝功能，減輕健側(cè)肝臟缺血再灌注損傷，降低近遠期并發(fā)癥的發(fā)生是肝癌手術(shù)治療的共同目標。臨床常規(guī)肝切除手術(shù)采用離斷肝周韌帶、完全阻斷第一肝門的順行技術(shù)，由于其對腫瘤帶來不可避免的擠壓，嚴重影響健側(cè)肝臟血供，制約了其在臨床中的應(yīng)用[2]。近年來，選擇性肝門阻斷及逆行肝切除術(shù)逐漸被用于治療原發(fā)性肝癌，特別是巨大肝癌，并受到了廣泛關(guān)注[3]。本研究采用選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，與傳統(tǒng)肝切除術(shù)進行對比分析，探討其療效情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年3 月～2014 年2 月四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的巨大肝癌患者61 例，全部患者符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準》中的診斷標準[4]，腫瘤直徑≥10 cm，術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性肝癌。 按雙盲法將61 例患者分為兩組。對照組30 例，男23 例，女7 例，年齡47～71 歲，腫瘤直徑10.45～16.13 cm。觀察組31 例，男24 例，女7 例，年齡46～75 歲，腫瘤直徑10.12～15.68 cm。 兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、肝功能分級、合并癥等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會批準，患者自愿簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療。 患者取仰臥位，采用氣管插管全麻后，于右肋緣下取反L 型切口，若腫瘤較大可于左肋緣下加一切口，采用常規(guī)游離肝周韌帶，運用Pringle 手法完全阻斷第一肝門，距腫瘤邊緣2 cm 處切除肝臟腫瘤。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2.2 觀察組 采用選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除術(shù)治療。切口操作同對照組，首先解剖第一肝門，采用阻斷絲線預阻斷患側(cè)肝葉門靜脈和動脈，可同時解剖第二、三肝門，然后建立肝后隧道，阻斷患側(cè)肝靜脈，距腫瘤邊緣2 cm 處切除肝臟腫瘤，游離肝周韌帶后移除腫瘤[5]。

1.3 觀察指標

移除腫瘤后采集約1 cm3遠離病灶部位健側(cè)肝組織進行病理檢測，分別檢測肝組織中丙二醛含量、鈣離子濃度、超氧化物歧化酶含量、凋亡指數(shù)[6]。 術(shù)后7 d 采集患者靜脈血3 mL，采用全自動生化免疫儀（貝克曼AU5800 系列）進行前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素含量檢測，評估患者肝功能水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健側(cè)肝細胞損傷相關(guān)指標比較

觀察組患者健側(cè)肝細胞損傷指標丙二醛、鈣離子濃度、凋亡指數(shù)顯著低于對照組，超氧化物歧化酶含量顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者健側(cè)肝功能細胞損傷相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組患者健側(cè)肝功能細胞損傷相關(guān)指標比較（±s）

例數(shù) 丙二醛（nmol/g）鈣離子濃度（μmol/g）超氧化物歧化酶（U/μg） 凋亡指數(shù)觀察組對照組t 值P 值31 30 16.27±3.64 24.95±5.02 3.892 0.006 1.81±0.15 2.42±0.37 3.574 0.010 260.19±21.30 154.37±15.84 4.001 0.021 10.94±1.32 22.38±3.09 3.907 0.013

2.2 兩組患者治療后肝功能比較

觀察組患者術(shù)后7 d 肝功能指標前白蛋白水平顯著高于對照組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組患者總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療后肝功能比較（±s）

表3 兩組患者治療后肝功能比較（±s）

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3 討論

目前原發(fā)性肝癌主要的治療方法為肝切除術(shù)，手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于保護健側(cè)肝組織功能，減少缺血再灌注損傷，防止肝功能衰竭的發(fā)生。 缺血再灌注損傷是導致患者健側(cè)肝功能損傷的重要因素[7]。 離斷肝周韌帶、完全阻斷第一肝門是傳統(tǒng)肝切除術(shù)常用的阻斷方法，該法操作簡便，可完全阻斷肝門靜脈、動脈的血供，可避免解剖過多的肝門，可用于除肝門區(qū)腫瘤外其余各類型肝切除術(shù)[8]。 但該法可導致術(shù)中大出血的發(fā)生，造成健側(cè)肝組織缺氧時間過長，不可避免的出現(xiàn)缺血再灌注損傷，損傷程度與肝血流阻斷時間呈正相關(guān)，并且患者術(shù)后肝功能恢復緩慢，可導致肝功能衰竭，甚至圍術(shù)期死亡等嚴重不良反應(yīng)[9]。傳統(tǒng)肝切除術(shù)又稱順行切除術(shù)，首先游離肝臟周圍韌帶，將腫瘤組織托至切口再進行肝葉切除。該術(shù)式具有良好的暴露效果，被廣大外科醫(yī)師運用。但該方法可導致第一、二肝門發(fā)生嚴重扭轉(zhuǎn)，造成健側(cè)入肝血流完全或部分阻斷，引起缺血性損傷；并且在游離時易造成巨大肝癌破裂，引起醫(yī)源性腫瘤血行轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散[10]。

本研究采用的選擇性肝門阻斷、逆行肝切除等新技術(shù)從理論上解決了傳統(tǒng)肝切除術(shù)的弊端[11]。 選擇性肝門阻斷技術(shù)可選擇性阻斷病側(cè)入肝血流，對健側(cè)肝臟血運影響較小，有效降低了健側(cè)肝臟缺血再灌注損傷，同時腸系膜血流可通過健側(cè)肝組織進入體循環(huán)，有效避免了腸黏膜損傷及內(nèi)毒素、腸菌易位的發(fā)生，并且患者術(shù)后肝功能恢復較快[12]。 逆行肝切除先將健側(cè)肝臟與病側(cè)肝臟血運關(guān)系切斷，再離斷病側(cè)肝葉周圍韌帶，切除膈肌，然后移除整塊病側(cè)肝臟。與傳統(tǒng)肝切除術(shù)相比，具有以下幾個優(yōu)勢：①減輕腫瘤擠壓健側(cè)肝臟的程度，有效降低了醫(yī)源性血行轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)播散的概率；②腫瘤切除更加完善，可切除累及胃壁、右腎上腺、后腹壁、膈肌等肝臟周圍組織的腫瘤；③顯著減輕肝門扭轉(zhuǎn)程度，降低了健側(cè)肝臟的缺血程度，盡可能保存了健側(cè)肝功能；④有效減輕了下腔靜脈受壓程度，使全身血動力水平保持穩(wěn)定；⑤使術(shù)中出血量降低[13-14]。

丙二醛含量升高、鈣離子濃度超載、超氧化物歧化酶降低是反映缺血再灌注損傷的重要指標。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者健側(cè)肝細胞損傷指標丙二醛、鈣離子濃度顯著低于對照組，超氧化物歧化酶含量顯著高于對照組，提示選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，能有效降低患者健側(cè)肝細胞缺血再灌注損傷，對健側(cè)肝組織起到了保護作用。 觀察組患者凋亡指數(shù)顯著低于對照組，進一步證實了采用選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療，有效降低了患者缺血再灌注損傷，延緩了患者肝細胞凋亡，有助于保護健側(cè)肝臟肝功能。 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d 肝功能指標前白蛋白水平顯著高于對照組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于對照組，提示選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，術(shù)后改善肝功能程度優(yōu)于傳統(tǒng)肝切除術(shù)[15]。

綜上所述，選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌，能有效降低患者健側(cè)肝組織缺血再灌注損傷，保護健側(cè)肝臟肝功能，此治療方案有助于解決目前臨床巨大肝癌采用傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療的弊端，值得推廣應(yīng)用。

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