臨床護理路徑在康復科腦卒中患者吞咽障礙中的應用效果

羅 姣 曾曉梅 尹玲茜 朱俞彤 王鳳英

四川大學華西醫院康復醫學中心，四川成都 610041

吞咽障礙是指各種原因導致的食物不能經口腔到達胃部的過程，在諸多誘因中，腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因之一。 吞咽可分為口咽、食管兩種類型，腦卒中主要表現為轉移性口咽吞咽障礙，國外研究發現，腦卒中吞咽障礙的發生率約為44.7%，常導致患者營養不良、脫水和吸入性肺炎等嚴重并發癥，影響患者的預后和生活質量。目前臨床上尋找科學有效的護理方法，對吞咽功能的改善有積極的意義。 臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是由工業生產的程序化管理方式演變后，做適當調整應用于臨床的一種高效的護理管理和組織方式，其目的是提高資源的利用率和在指定時間內完成指定任務，根據患者病情和需求由富有經驗的專家共同為患者制訂新型護理方式，具有高品質、高效率的特點[1-2]。目前關于CNP 護理模式在腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善方面的研究尚顯不足。 本研究主要觀察CNP 護理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年9 月～2014 年9 月在四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）接受治療的120 例腦卒中后吞咽障礙患者，均符合中華醫學會腦血管病診斷標準中腦卒中的診斷標準。 納入標準：①確診為腦卒中后吞咽障礙，年齡60～85 歲；②臨床表現為神志昏蒙、偏身感覺異常、口舌歪斜、頭痛眩暈、飲水嗆咳以及情感障礙等；③患者洼田吞咽能力評分＜3 分，語言以及咀嚼、吞咽功能障礙，咽喉肌、咬肌等吞咽肌組織運動障礙，但未發現萎縮和束顫；④意識清楚，呼吸、血壓等生命體征穩定；⑤病歷資料完整，具有一般的認知能力，能理解、執行簡單指令，且具有良好的依從性，知情受試。排除標準：①腦卒中發病2 次以上，因重癥肌無力、腦干空洞癥、橋延部腫瘤、帕金森病等其他原因導致的吞咽障礙；②咽喉感染、局部咽喉病變、甲狀腺疾病等；③嚴重心臟疾病以及影響其生存的其他疾病，如嚴重心功能不全、完全性房室傳導阻滯、腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等；④既往有神經系統器質性疾病導致的神經系統功能障礙；⑤病歷資料不全或者術后隨訪不配合。 選取2013 年9 月～2014 年9 月實施CNP護理模式的60 例腦卒中吞咽障礙患者作為干預組，男42 例，女18 例；年齡57～82 歲，平均（67.8±10.2）歲；病程3～20 d，平均（15.2±5.8）d。 選取2012 年9 月～2013 年8 月接受常規護理的腦卒中吞咽障礙患者60 例作為對照組，男40 例，女20 例；年齡58～80 歲，平均（66.6±11.4）歲；病程4～20 d，平均（12.7±5.9）d。兩組患者年齡、病程和性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，并在患者及其家屬簽字同意的情況下進行。

1.2 方法

對照組給予常規護理，根據腹腔鏡脾切除術（LS）術后護理經驗進行常規健康教育，遵醫囑服藥，協助患者進行術后功能訓練，密切觀察患者體征和指標變化，如有異常情況，及時聯系主治醫師采取有效措施進行處理。 干預組實施CNP 護理模式，具體內容如下：

1.2.1 護理路徑實施團隊組建 由醫生、有經驗的高年資護士CNP 管理團隊任命一名全科醫生為隊長，協調各項工作。 CNP 團隊組成后，分別制訂工作崗位和具體職責及制訂詳細的團隊工作計劃。明確本職工作后，針對CNP 如何在科室正常運轉及可能的影響因素進行探討，并對影響護理目標達成的因素進行預防[3]。

1.2.2 標準診療項目確定 結合臨床實踐， 按照CNP單中的服務項目進行護理，項目完成后，逐項填寫CNP 單，并在相應的簽名欄簽全名，未執行的項目在變異欄內說明原因。 實施小組根據臨床實際情況，每周組織科內人員討論分析， 對CNP 路徑中不合理的內容及時修改，將修訂意見提交指導小組。

1.2.3 CNP 實施 吞咽康復訓練：①針對與吞咽相關器官的功能訓練，包括面顏、口唇、舌、咽、喉、聲帶、呼吸等的訓練；②學習吞咽技術，如空吞咽與交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽、聲門上吞咽等。

1.2.4 口腔護理 保持口腔衛生， 每天早晚刷牙2 次，并采用有效的口腔護理產品，對于有口腔潰瘍的患者要在患處涂抹碘甘油，對于唇部易干燥的患者可以涂抹石蠟油[4-5]。

1.2.5 攝食護理 依據患者病情及吞咽困難的嚴重程度選擇攝食的體位、食物形態和食物在口中的位置。對于能直立坐姿的患者可采取軀干垂直、頭正中位、頸部前驅體位，最大程度地保護氣道。 不能直立的患者要保持軀干30°仰臥位[6]，喂食者位于患者的健側，可減少食物逆流和誤吸。 進食結束后保持仰臥位（30°～45°）0.5 h 以上，防止食物回流。 控制食物性質、種類、味道等，由護士或者家屬進行湯匙喂食，調節每一勺的量。 食物主要選擇半流質類的黏性食物（如酸奶）、半固態的成形食物（如米粥）、流質類食物等，也可在吞咽時飲用少量的水，以刺激吞咽反射，并去除咽部殘留的食物；指導患者下頜左右轉，行側放吞咽可減少其隱窩部位的食物殘留；指導行點頭吞咽，通過頸部后屈，并行空吞咽動作，擠出會厭谷的食物殘留。

1.2.6 基礎訓練 頸部肌肉訓練：患者合理往復活動頸部，提升頸部肌肉功能，從而促進其咽下反射。吸指訓練：患者食指置于口腔內，閉合嘴唇，行吸吮運動。 咽部冷刺激訓練：使用冰凍的干凈棉棒蘸水，刺激患者咽后壁、軟腭、舌根等組織，并指導其行空吞咽。 口唇閉合訓練：護理人員、家屬或病情較輕的患者自己使用指尖以及冰塊規律有序地、 輕柔地叩打其口唇周圍，叩打方向為由外側逐漸到中間。舌肌訓練：舌頭伸出行不同方向運動，同時舌頭抵向頰后部，并行有力推頰運動；對舌頭無法自行靈活活動的患者，可以采用干凈紗布裹住患者的舌頭，以手指拉住，輕柔行不同方向運動。屏氣及發聲訓練：患者坐于椅子上面，雙手支撐椅面，行推壓運動，屏氣訓練時，聲門緊閉，后猛然松手，打開聲門，呼氣、發聲依次進行。呼吸訓練：指導其努力咳嗽，從而排出氣道異物[7-9]。

1.2.7 綜合訓練 確定患者的病情程度，輕者主要進行攝食訓練以及其他綜合訓練； 重者先行基礎訓練，待吞咽能力有所恢復后行攝食訓練，2～3 次/d，20～30 min/次。其他訓練包括肌力訓練、排痰訓練、食物調配、口腔衛生護理以及防感染護理等[10-11]，加強患者與醫護工作人員的交流配合。 肺部感染預防：盡量采取經口喂養，餐后及時清理口腔分泌物，為防止誤咽，在進食時，憋住氣，聲帶閉合后再吞咽，吞咽后通過咳嗽將肺中氣體以及食物殘留排出， 若進食時發生嗆咳，讓患者頭部偏向一側，適當前屈，并根據嚴重程度采取應急措施。 必須行鼻飼養時，注意規范操作和無菌環境，并積極應對突發事故。

1.3 觀察指標

統計兩組患者護理后洼田吞咽能力評分、口腔期評分、咽期評分及護理效果。

1.4 評定標準

洼田吞咽能力評分：讓患者取坐位，飲溫水30 mL，然后觀察全部飲完的各種表現。 1 次在5 s 之內將水順利咽下，且無嗆咳、停頓，表示5 分；2 次以上飲用完畢，且無嗆咳，表示4 分；1 次在5 s 之內飲完，有嗆咳，表示3 分；2 次以上飲完，有嗆咳，表示2 分；無法全部飲完，嗆咳頻繁，表示1 分。 其中1～3 分表示異常。

口腔期及咽期評分：根據患者的進食情況進行評分。正常進食，表示5 分；需臨床指導，經口進食，表示4 分；無需靜脈營養，3 種食物可經口進食，表示3 分；需部分靜脈營養，食物可經口進食，表示2 分；無法經口進食，只能行基礎的吞咽訓練，表示1 分。

護理效果：吞咽困難癥狀消失，洼田吞咽能力評價5 分，表示顯效；吞咽困難癥狀改善，洼田吞咽能力評價4 分，表示有效；吞咽困難癥狀無明顯改善，洼田吞咽能力評價1～3 分， 表示無效。 總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分比較

護理后，干預組洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分均明顯高于對照組（P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組患者護理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分比較（分，±s）

表1 兩組患者護理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分比較（分，±s）

組別 例數 洼田吞咽能力 口腔期 咽期干預組對照組t 值P 值60 60 4.3±1.2 3.4±0.8 3.057＜0.01 2.5±0.7 1.7±0.4 4.861＜0.01 2.4±0.6 1.8±0.4 4.076＜0.01

2.2 兩組患者護理效果比較

干預組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護理效果比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙可以通過各方面影響老年人的日常生活。在生理方面可造成誤吸、氣管或肺部感染、氣管阻塞窒息而危及生命、脫水、低蛋白血癥和營養不良；在心理方面使腦卒中患者出現進食恐懼、社會隔絕、抑郁等負性心理，嚴重影響患者的身心健康。目前，吞咽障礙的現代醫學治療主要有康復訓練、物理治療和外科治療[3，12-14]。 其中，物理治療包括對腦部病灶采用的碘離子導入法、超聲波療法、低頻電脈沖治療以及對舌咽部肌群采用的理療。

CNP 是根據患者病情和需求由富有經驗的專家共同為患者制訂的新型護理方式。與護理指南或者護理規范不同的是，CNP 的典型特點是使復雜的案頭文件在使用和發展過程中具體化，在患者病情進展的過程中作為一個指示器來指導患者的全程護理工作。為各實踐小組提供相互協作完成任務的機會，可以最大限度地發揮多學科專業知識[15]。 頸部肌肉訓練能有效提高患者咽下反射能力，避免誤咽食物或者其他異物；舌肌訓練能促進舌肌活動；呼吸訓練能練習患者的咳嗽能力，并進一步防止誤咽，及時排出氣道異物[16-17]。應盡早對患者行吞咽功能訓練以及攝食訓練，對重度患者在治療的基礎上盡早停用鼻飼養，行經口喂養， 并根據患者具體情況選擇合適的攝食體位，以利于食物不易掉落，且能有效運送至患者舌根，防止食物經鼻腔逆流或者誤咽。 另外，食物形態對患者的吞咽進行影響較大， 需遵循由易到難的進食原則，同時攝食入口量也要把握恰當，入口量多會致使食物漏出以及咽部殘留，甚至加大誤咽風險，攝入量少則又不能達到所需的刺激強度，也不能引起正常的吞咽反射[18]。 患者行吞咽訓練，需進行空吞咽和交互吞咽、點頭吞咽以及側放吞咽各種練習， 從而有效送入食物，減少食物死角殘留。CNP 的實施使護理人員遵循路徑所預定的標準程序進行護理工作， 保證了護理工作的連續性[19-21]，避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽，全面提高了護理質量。 本研究中，實施CNP后，患者吞咽功能（包括洼田吞咽能力評分、口腔期評分、咽期評分等）較常規護理改善更為顯著，分析原因主要為CNP 護理對患者的吞咽功能改善起了重要作用。 攝食-吞咽障礙的康復訓練作為吞咽障礙經典的治療手段，其治療效果在國際上已得到認可。 本研究著重強調了患者的吞咽康復訓練，主要由口面肌群的運動訓練、感覺刺激訓練來改善吞咽障礙，機制為：根據神經促通技術和神經元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動和被動運動可促進吞咽及構音器官的血液循環[22-23]，改善眼部肌肉的靈活性和協調性。 此外，攝食干預也為患者提供了良好的營養保證，增強了其免疫力，更好地對抗病魔。

綜上所述，CNP 護理模式的實施能有效改善康復科腦卒中患者吞咽障礙，并提高患者生活質量。

[1] Middleton S，McElduff P，Ward J，et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever，hyperglycaemia，and swallowing dysfunction in acute stroke（QASC）：a cluster randomised controlled trial [J]. Lancet，2011，378（9804）：1699-1706.

[2] 王曉靜，張纓.聽神經瘤吞咽障礙患者早期護理干預的研究進展[J].中國實用護理雜志，2014，30（19）：76-78.

[3] 王愛麗，王燕，李保蘭，等.健康教育路徑對168 例腦卒中吞咽障礙患者吞咽能力的影響[J].重慶醫學，2014，43（13）：1670-1672.

[4] Rosenbek J. Tactile-thermal stimulation in the treatment of dysphagia：does it have a future? [J]. Perspect Swallowing Swallowing Disorders （Dysphagia），2014，23（1）：11-14.

[5] 黃秋環，浦澗，黃麗偉，等.臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用[J].中國醫藥導報，2012，9（3）：131-133.

[6] 王愛麗，徐正梅.舒適護理對126 例急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復的影響[J].重慶醫學，2014，43（16）：2105-2106.

[7] Somasundaram S，Henke C，Neumann-Haefelin T，et al.Dysphagia risk assessment in acute left-hemispheric middle cerebral artery stroke[J].Cerebrovasc Dis，2014，37（3）：217-222.

[8] 王洪濤，陳凡.老年阿爾茨海默癥并發吞咽障礙患者康復效果評價[J].中國康復，2014，29（3）：228.

[9] 鄭舟軍，戎燕，龔戩芳，等.臨床護理路徑在腦卒中患者二級康復中的應用研究[J].護士進修雜志，2011，26（5）：396-398.

[10] Kushner DS，Peters K，Eroglu ST，et al. Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tubedependent dysphagia during inpatient rehabilitation [J].Am J of Phys Med Rehabil，2013，92（6）：486-495.

[11] 譚建蘭，陳安華，廖小喬，等.臨床路徑對急性腦卒中患者康復效果、住院費用及護理滿意度的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28（22）：25-27.

[12] 梁琴，盧章瓊.腦卒中患者吞咽障礙康復護理進展[J].護士進修雜志，2014，29（7）：601-603.

[13] Miller N，Gray WK，Howitt SC，et al. Aphasia and swallowing problems in subjects with incident stroke in rural northern Tanzania：a case-control study [J]. Top Stroke Rehabil，2014，21（1）：52-62.

[14] 崔俊曄，于淑燕，曲錦蓮，等.臨床康復護理路徑在腦卒中吞咽障礙患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2013，19（21）：115-117.

[15] 陳豫紅.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者護理中的應用效果[J].中國醫藥導報，2011，8（1）：102-103.

[16] 孟玲，徐江，陸敏，等.腦損傷后吞咽功能障礙患者康復護理干預及效果評價[J].中國康復，2010，25（5）：380-382.

[17] Crary MA，Humphrey JL，Carnaby-Mann G，et al. Dysphagia，nutrition，and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care [J].Dysphagia，2013，28（1）：69-76.

[18] 凌衛仙，歐小凡.腦卒中患者吞咽障礙評估和營養支持護理體會[J].護士進修雜志，2013，28（12）：1126-1128.

[19] Okubo PC，Fábio SR，Domenis DR，et al. Using the national institute of health stroke scale to predict dysphagia in acute ischemic stroke[J].Cerebrovasc Dis，2012，33（6）：501-507.

[20] 吳航，賴美春，黎雪梅，等.臨床護理路徑在腦卒中患者健康教育及遵醫行為中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（18）：138-140.

[21] 錢輝.臨床護理路徑模式對卒中患者的健康促進效果分析[J].西部中醫藥，2013，26（8）：114-116.

[22] 程麗楠，呂會玲，崔文香，等.國內早期護理干預對腦卒中患者吞咽障礙康復的Meta 分析[J].中國實用護理雜志，2014，30（15）：36-40.

[23] 楊勇，余時智.臨床護理路徑在腦卒中患者中的運用及康復效果評價[J].激光雜志，2014，35（5）：88-89.