外懸吊法腹腔鏡直腸癌根治術的臨床效果

王英飛

遼寧省遼陽市中心醫院普外一科，遼寧遼陽 111000

直腸癌作為消化系統較為常見的惡性腫瘤之一，近年來其發病率呈現逐漸上升以及年輕化趨勢[1]，占大腸癌總發病率的60%～70%[2]，嚴重影響的患者的生活質量，給患者的生理心理帶來了極大的傷害。 目前臨床上對于直腸癌的治療以手術為主，同時，術前、術后的化療也能夠在一定程度上手術治療的效果[3]。 隨著微創技術的不斷進步和快速發展，腹腔鏡以其創傷小、患者術后恢復較快等優勢在臨床上得到了十分廣泛的應用及認可[4]。因此，本研究選擇遼陽市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的直腸癌患者52 例，并采用外懸吊法腹腔鏡根治術進行治療，旨在能夠進一步提高直腸癌患者的臨床治療效果，為腹腔鏡在直腸癌患者中的應用提供參考。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年7 月～2014 年1 月我院收治的97例直腸癌患者作為研究對象，其中男58 例，女39 例，年齡42～78 歲，平均（57.93±9.18）歲。所有入選研究對象均經術前病理學活檢或纖維結直腸鏡確診為直腸癌。腫瘤大小：1.1～5.2 cm，平均（3.08±1.06）cm。 高分化52例，中-低分化45 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期43 例，Ⅲ期54 例；Dixon 手術63 例，Miles 手術34 例。 將患者分為對照組（45 例）和研究組（52 例）。對照組，男27例，女18 例；平均年齡為（57.39±10.21）歲；平均腫瘤大小為（3.02±1.10）cm；高分化22 例，中-低分化23 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期18 例，Ⅲ期27 例。 研究組，男31例，女21 例；平均年齡為（58.06±9.01）歲；平均腫瘤大小為（3.12±0.98）cm；高分化30 例，中-低分化22 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25 例，Ⅲ期27 例。兩組患者在性別，年齡、腫瘤大小、腫瘤分化及分期等一般臨床資料方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者均經病理學活檢明確診斷為直腸癌；②所有患者原發病灶均為直腸，且無轉移發生；③愿意積極參與本研究治療。 排除標準[5]：①患有嚴重門靜脈高壓和肝病史的患者；②術前有過放療和化療治療的患者；③發生遠處轉移及腸梗阻癥的患者； ④術前肝功能Child-Paugh 分級低于B 級的患者；⑤患有嚴重心、腎、肺等重要臟器疾病或免疫系統疾病的患者。

1.2 方法

研究組患者采用外懸吊法腹腔鏡直腸根治術進行治療。具體方法：患者全麻后，取膀胱截石位，在臍上約1 cm 處建立氣腹，壓力維持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 置入10 mm Toracr 進行腹腔鏡探查，明確腫瘤的具體位置和轉移情況。 在臍部水平兩側腹，連同左右麥氏點分別建立操作孔，并置入5 cm Toracr，并與恥骨聯合上方置入5 cm Toracr 及結扎帶，以牽引直腸。 再分別于兩側鎖骨中線平臍部分別置入5 cm Toracr。分離乙狀結腸、游離乙狀結腸、直腸系膜，并對雙側輸尿管進行保護， 當腸系膜下動靜脈顯露出來時，在其根部進行夾閉及離斷。 對盆筋膜臟層及壁層進行銳性分離，分別剪開骶骨筋膜和肛尾韌帶，以及部分恥骨尾骨肌，將直腸系膜完整切除。 經肛門置入灌裝吻合器，在鏡下完成腸吻合。 術畢后常規腹腔置管引流。 對照組患者采用傳統開腹手術進行治療，手術具體方法除未置入腹腔鏡外， 其他與研究組相同。兩組患者術后常規給予鎮痛及抗感染治療。

1.3 觀察指標

對兩組患者術中相關指標、術后預后情況以及并發癥發生情況進行比較分析[6]。術中相關指標包括：切口長度、術中出血量以及手術時間。 術后預后情況包括：鎮痛時間、排氣時間、導尿管留置時間以及住院時間。并發癥包括：切口感染、吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻以及肺部感染等。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中相關指標的比較

對照組患者相比，研究組患者的切口長度、術中出血量以及手術時間均明顯減少，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 研究組和對照組患者術中相關指標的比較（s）

表1 研究組和對照組患者術中相關指標的比較（s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

組別 例數 切口長度（cm）術中出血量（mL）手術時間（min）研究組對照組52 45 4.68±0.52*14.16±3.53 65.82±9.37*108.39±24.21 137.15±42.26*159.88±51.13

2.2 兩組患者術后預后情況的比較

與對照組患者相比，研究組患者鎮痛時間、排氣時間、 導尿管留置時間以及住院時間均明顯縮短，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 研究組和對照組患者術后預后情況的比較（d，s）

表2 研究組和對照組患者術后預后情況的比較（d，s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

組別 例數 鎮痛時間排氣時間導尿管留置時間住院時間研究組對照組52 45 2.27±0.76*3.46±0.62 2.41±0.76*2.93±0.57 3.47±1.09*6.03±1.36 12.03±3.26*16.25±3.31

2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較

與對照組患者相比，研究組采用外懸吊法腹腔鏡直腸根治術的患者， 切口感染的發生率明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。而兩組吻合口出血、吻合口瘺、 腸梗阻以及肺部感染等并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 研究組和對照組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著人們日常生活方式和飲食習慣的不斷改變，我國直腸癌患者的發病率也呈現上升趨勢，成為臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一[6-7]。由于直腸癌患者早期癥狀特異性較差，多于患者的飲食、遺傳以及慢性炎性反應等因素相關。一般直腸癌患者多為高齡患者，常伴有多種慢性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性肺部疾病及腎功能不全等， 手術的耐受性較低，術后容易引發慢性疾病、 隱匿性疾病的急性發作，導致重要器官或組織系統的功能衰竭等，威脅患者的生命，給患者及家屬帶來了嚴重的影響[8]。傳統臨床上主要采用開腹手術進行治療，該方法不僅創傷大，患者出血量及相關并發癥均較多，患者預后并不理想[9]。尤其對老年患者來說，傳統的開腹手術的死亡率和并發癥發生率隨著年齡的增長呈上升趨勢[10]。

自從1991 年Jacobs 首次報道成功運用腹腔鏡微創手術方式切除結腸后，成為微創技術在結直腸手術道路上的里程碑，使得微創技術在結直腸外科領域中逐步開展起來，腹腔鏡結直腸癌手術的安全性已經得到了多項隨機臨床試驗的驗證。隨著腹腔鏡外科手術的不斷進步和微創觀念的不斷深入，腹腔鏡直腸癌根治術的安全性、 有效性和美觀性都得到了有利的證實[11]。 這種治療方法的優勢主要有術中局部解剖結構清晰，出血相對較少，術后疼痛感輕，胃腸功能恢復較快，出院較早以及機體免疫功能更好地保存等。 腹腔鏡直腸癌根治術具有損傷較小，術后疼痛較輕，相關并發癥較少，住院時間較短等特點[12]。 腹腔鏡手術能夠在狹小的腔隙內，對各個角度進行觀察，從而獲得更為清晰的手術野，促進了操作的準確性，提高了止血的徹底性，進而降低了患者術后疼痛的發生以及鎮痛藥物的使用，促進患者早期康復，縮短住院時間[13-16]。另外，由于腹腔鏡的手術切口較小，從而降低了對周圍組織的損傷程度，對周圍神經和血管也起到了一定的保護作用， 進而有利于減少術后并發癥的發生[17]。另外從美觀角度出發， 因為外懸吊腹腔鏡切口小，恢復好，瘢痕小，避免了傳統開腹手術后患者留下長條瘢痕，更為美觀，讓患者更容易接受[18]。

我院結合直腸結構特點采用外懸吊技術， 使用結扎帶在腫物近端結扎， 通過下腹穿刺孔懸吊于下腹壁，不但可以防止腫瘤在腸腔內種植轉移，而且還可以充分展開結直腸系膜， 既有利于顯露結直腸系膜根部，對于其根部血管展示有很大優勢，又有利于暴露結直腸內外側系膜。 該懸吊法不增加新的手術設備， 沒有增加手術成本， 使術野顯露有了明顯改觀，手術操作簡化，手術時間縮短，手術費用減低。 本研究在下腹橫切口切開皮膚， 沿腹白線縱行切開腹直肌，主要優點為術后切口疝的發生明顯減少；不需要離斷肌肉，創傷較小；術后疼痛輕，術后瘢痕不適感不明顯，同時由于位置較低，衣著遮擋較為容易，美容性強。

本研究結果表明，與對照組患者相比，研究組患者的切口長度、 術中出血量以及手術時間均明顯減少，鎮痛時間、排氣時間、導尿管留置時間以及住院時間均明顯縮短，切口感染的發生率明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 而兩組吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻以及肺部感染等并發癥的發生率無明顯變化，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 可見，外懸吊法腹腔鏡直腸根治術臨床效果明顯優于開腹直腸癌根治術。腹腔鏡直腸癌手術切口小、術中失血少、術后疼痛小、恢復快、在腫瘤治療的根治性、安全性和遠期生存率方面已達到與常規開腹手術相似的水平，并且其近期療效明顯優于開腹手術。 開展此項技術，明顯減少了患者精神和身體上的痛苦。該手術方式屬于國內先進水平，在遼陽市尚屬空白。 減少了轉診對患者造成的痛苦和損失。該技術是社會效益、經濟效益兼備、實用性強，具有廣闊發展空間的新技術。 然而筆者在臨床工作中也發現，雖然外懸吊法腹腔鏡直腸根治術可以達到開腹手術的目的和療效，但是由于采用腹腔鏡手術的患者術前需要經過嚴格的篩選，一旦在術中出現任何異常情況或發生困難時，中轉為開腹手術也是保證手術成功的主要手段[19]。 可見，腹腔鏡手術和傳統開腹手術并不是相互獨立，甚至對立的，而是以根治為最終目的兩種手術方式，應該根據患者情況合理的使用[20]。

綜上所述，外懸吊法腹腔鏡直腸癌根治術能夠進一步改善患者術后相關指標，促進術后恢復，降低并發癥的發生，可作為一種安全有效的直腸癌治療方案而進一步推廣應用。

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