老年肺部感染患者痰熱蘊肺證與濕熱郁肺證證候特點比較

張 蕊 史利卿

1.北京市宣武中醫醫院呼吸科，北京 100050；2.北京中醫藥大學東方醫院呼吸科，北京 100078

本研究通過對痰熱蘊肺型及濕熱郁肺型老年肺部感染患者各60 例進行流行病學資料及中醫證候學的觀察，對比分析老年肺部感染患者痰熱蘊肺證及濕熱郁肺證中醫證候學特征、病因病機及辨證要點，為進一步完善老年肺部感染的中醫臨床辨證提供依據。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年8 月～2010 年2 月北京市宣武區中醫醫院呼吸科病房收治的老年肺部感染患者120 例，西醫診斷明確，符合納入標準，并按中醫證候分為痰熱蘊肺組和濕熱郁肺組， 每組60 例。 痰熱蘊肺組男32 例，女28 例，平均年齡（73.47±7.93）歲。 濕熱郁肺組男36 例，女24 例，平均年齡（76.12±8.07）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合中華醫學會呼吸病學分會2006 年《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]中社區獲得性肺炎的診斷標準。 ①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和/或聞及濕性啰音；④白細胞計數（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L，和/或中性粒細胞比例升高；⑤胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液，或慢性氣道疾病患者X 線檢查與穩定期對比有明顯改變或新病變。 以上1～4 項中任何一項加第5 項，或符合以上1～4 項任何一項， 且臨床使用抗生素治療有效，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 痰熱蘊肺及濕熱郁肺證符合《中醫病證診斷療效標準（中華人民共和國中醫藥行業標準）》[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]、《中醫臨床診療術語證候部分（中華人民共和國國家標準）》[4]等的證候標準。痰熱蘊肺：主癥：①咳嗽，②痰黃黏稠，③舌紅苔黃膩；兼癥：①喘息氣粗，②煩躁不安，③口干口苦，④發熱無惡寒，⑤胸悶胸痛，⑥小便黃，⑦大便干結，⑧脈滑數。 主癥必備，合并兼癥中2 項以上可診斷，或舌象必備，加兼癥3 項以上即可診斷。 濕熱郁肺：主癥：①痰白黏或黃稠，②脘腹脹滿，③舌質紅或舌邊尖紅，舌苔黃膩或膩；兼癥：①喘息胸悶，②咳聲重濁，③口黏或口干少飲，④食少納呆，⑤便溏或便下不爽，⑥頭重如裹或肢體困重，⑦身熱不揚或汗出不解，⑧惡心欲嘔，⑨脈濡數、滑數或弦滑。主癥2 項（舌象必備），加兼癥2 項以上，或舌象必備，加兼癥3 項以上即可診斷。

1.3 納入標準

①老年肺部感染患者年齡≥60 歲； ②符合西醫診斷標準及中醫證候診斷標準； ③生命體征平穩，神志清楚，有一定的表達能力；④通過口頭或書面知情同意書，同意參加本次證候信息調查。

1.4 排除標準

①不符合西醫診斷標準者；②嚴重心、腦、肝、腎疾病及嚴重全身性疾病急性期，影響臨床觀察者；③有精神疾患及神志不清、不能用語言進行交流者。

1.5 方法

對痰熱蘊肺型及濕熱郁肺型老年肺部感染患者進行中醫證候學觀察， 對比分析兩組中醫證候學特征、病因病機及辨證要點。

1.6 觀察指標

觀察患者入組時主要癥狀、 體征及主要伴隨癥狀、舌脈，記錄患者的生命體征、主要輔助檢查（血常規、血氣分析、胸部CT、胸片、生化、血凝四項、血沉、D-dimer、痰培養等）、基礎疾病、中西醫診斷、證候分布情況等。

1.7 統計學方法

根據《肺部感染臨床觀察表》，將患者臨床資料輸入至數據庫。采用SPSS 16.0 軟件包對數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用構成比表示，采用χ2檢驗，等級資料比較應用Wilcoxon 秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組咳嗽嚴重程度、咳嗽聲音比較

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，將咳嗽嚴重程度分為輕、中、重度。兩組咳嗽嚴重程度、咳嗽聲音比較差異有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見表1。

2.2 兩組咳痰量、咳痰顏色的比較

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，將咳痰量分為大量、中等量、少量、干咳無痰四級。 痰熱蘊肺組咳痰中等量以上者51 例，占85%，痰色以黃色居多，占51.7%；濕熱郁肺組咳痰中等量以上者38 例，占63.3%，痰色以黃白居多，占46.7%。兩組咳痰量、咳痰顏色比較差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。 見表2。

2.3 兩組口黏、口苦、口干癥狀比較

兩組口黏發生率比較差異有高度統計學意義（P ＜0.01），兩組口苦發生率比較差異有統計學意義（P ＜0.05），而兩組口干發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

2.4 兩組飲水情況比較

兩組飲水是否增加情況比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。 兩組飲水溫度喜好比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表4。

2.5 兩組脘腹脹滿、頭身困重、惡心嘔吐、倦怠乏力、納差癥狀比較

濕熱郁肺組患者脘腹脹滿、頭身困重、倦怠乏力、納差的發生率明顯高于痰熱蘊肺組（P ＜0.05）；而兩組惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表1 痰熱蘊肺證組與濕熱郁肺證組老年肺部感染患者咳嗽特征比較[n（%）]

表2 兩組咳痰量、咳痰顏色的比較[n（%）]

表3 兩組口黏、口苦、口干癥狀比較[n（%）]

表4 兩組飲水情況比較[n（%）]

表5 兩組脘腹脹滿、頭身困重、惡心嘔吐、倦怠乏力、納差癥狀比較[n（%）]

2.6 兩組大便情況比較

兩組大便情況比較差異有統計學意義（Z=-2.0168，P ＜0.05）。 見表6。

表6 兩組大便情況比較[n（%）]

2.7 兩組舌象情況比較

兩組舌胖大有齒痕發生率比較差異有高度統計學意義（P ＜0.01），舌紅發生率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組苔色差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表7。

3 討論

老年肺部感染以發熱、咳嗽、喘息、咳痰等為主要表現[5]，故根據其臨床表現大致相當于中醫學中“風溫肺熱病”、“咳嗽”、“痰飲”及“喘證”等范疇[6-7]。 老年肺部感染多起病隱匿，除因攝生不慎、外感風寒或飲食失當而發病外，常無明顯誘因即可出現咳喘、發熱等癥狀而就診入院，分析其原因為老年人臟腑虛弱，又因多有肺系基礎疾病，肺氣虧虛，衛外不固，易至外邪侵襲，常可未感受涼而已感邪發病。老年人肺部感染正氣虧虛是發病根本，感受外邪，引動伏邪，化熱煉痰，耗氣傷陰，故痰熱蘊肺、氣陰兩虛是老年肺部感染的基本病機[8-9]。隨著人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，過飲茶酒，過食肥甘厚味之人日漸增多；冰箱空調的普及使恣食生冷、樂逸貪涼之輩與日俱增；致使脾胃受損、陽氣困遏、濕邪內生的情況日益普遍。因此素體濕邪內蘊體質的患者，在感受風寒或風熱病邪的時候，表證之后風邪漸去，病邪入里化熱，多轉化為濕熱之證，故肺部感染濕熱郁肺證患者在臨床中也較為常見。

表7 兩組舌象情況比較[n（%）]

本研究顯示，痰熱蘊肺證與濕熱郁肺證證候特點各有不同。關于老年肺部感染病情的細致觀察與分析十分重要[10]，針對不同的癥候有不同的治療方法[11-13]。痰熱蘊肺證咳嗽聲高氣粗，咳痰黃稠量多，與相關研究結果類似[14]，濕熱郁肺證咳聲重濁、痰質較痰熱蘊肺為清晰、色偏白，量少。 分析其原因，痰熱蘊肺證患者熱邪明顯，煉液為痰，痰質易于黏稠，痰阻氣道，氣機不暢，且痰熱蘊肺患者病性多以邪實為主，正氣尚足，故咳嗽、咳痰聲高有力。但由于老年人在生理病理方面有其特點，多有內傷基礎，其肺部感染臨床表現亦有一定的特殊性， 痰熱證也反映出不同的特點，表現在痰熱證形成及發病亦較緩，較少以高熱痰黃急性起病，臨床表現常不典型。 而濕熱郁肺證患者痰質較稀，濕性重濁，難以咯吐，如素有肺脾氣虛，正氣不足，故咳聲重濁無力。濕邪偏重，熱邪較輕時，痰多白稀或白黏，黃稠痰液較少。痰熱證多熱邪偏重，熱邪耗傷津液，故痰熱蘊肺證多見口干喜冷飲；濕熱郁肺證多見口黏口苦、口干不欲飲、喜溫飲、脘腹脹滿、食少納呆、頭身困重、惡心欲嘔、便溏和便下不爽等癥狀。老年人脾胃虛弱，多有內傷基礎，感受濕熱邪，或素體濕熱內蘊，濕性凝滯，傷脾礙胃，脾氣更虛，濕熱阻滯氣機，故見脘腹脹滿、食少納呆、便溏和便下不爽等中焦濕熱癥狀明顯，中焦運化不利，津不上承故見口黏口苦不欲飲。 痰熱蘊肺證舌紅苔黃膩，后期傷津可見舌苔少津，濕熱郁肺證常見舌質紅、舌胖大，有齒痕，苔黃膩或黃白膩，苔色較痰熱蘊肺偏白。 舌質紅是判斷疾病性質屬于熱證的重要標志，膩苔是判斷濕邪存在的重要根據，舌苔的薄厚程度是判斷濕邪輕重的依據。 舌苔的顏色與病程、濕邪與熱邪比例關系密切相關。

分析老年肺部感染痰熱蘊肺證與濕熱郁肺證病因病機，兩證都與脾胃運化功能不足有關，二者皆存在水液代謝失常，停聚體內的病理基礎。 兩證聯系密切，病理生理相關，但又存在明顯不同。痰為內生的病理變化產物，痰熱蘊肺證屬臟腑辨證，病位在肺脾，多為外邪犯肺，不能及時透達，可風寒化熱、熱灼津為痰，可風熱化燥傷津、津凝為痰，可肺熱直接灼津為痰，痰與熱結，蘊于肺中，肺失宣肅而發病[15]。 老年人，肺脾氣虛多見，亦可為脾失健運，釀濕生痰，壅遏肺氣而成；肺病日久，勢必導致脾氣亦虛，脾虛失于運化則痰濕內生，上干于肺，導致肺失宣降，咳嗽、咳痰諸癥立現，故自古以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”為治痰綱領[16]。 老年肺部感染濕熱郁肺證常見于濕熱內盛體質患者， 濕熱內盛體質的形成主要與以下因素有關：①飲食不節，多食膏粱厚味、生冷瓜果及吸煙、嗜酒使脾胃受損，水液代謝障礙，濕邪內生，而老年人多脾胃虛弱，更易釀生濕熱；②情志勞倦，老年人常精神緊張，思慮氣結，易使津液停聚，濕邪內生；③治療不當，過多服用溫補滋膩藥品，造成脾失健運，濕熱中阻，或發病后多用寒涼藥物傷及脾胃，濕邪內生。濕熱致病，究其原因，多先內傷而生濕[17]。 濕熱郁肺證屬三焦辨證，若素體脾虛，不能運化，水濕留困，復感外來濕熱之邪，與內濕同類相召致病[18]；或無外感，內生之濕郁而化熱；或久病肺虛，子盜母氣，脾氣亦虛，水濕內停，引外來濕熱之邪來犯，都可導致濕與熱邪交結，侵及手太陰肺經、足太陰脾經，既可蒙犯上焦，上干于肺，又可阻滯中焦，傷脾礙胃[19-20]。濕熱的來源，或由外感受，或自內而生；由濕邪的特性得知，濕與脾胃關系密切，濕邪致病，當涉及于脾。因飲食之邪困阻脾胃而生濕致病自不必說，感受濕熱外邪亦因濕邪易困阻脾胃而致病。

老年肺部感染痰熱蘊肺證與濕熱郁肺證臨床表現均可見痰黃黏稠，舌質紅，舌苔黃膩，臨證中易于混淆。辨證時應從咳嗽特點、咯痰色質、口味、大便、兼加證候及舌質苔色等方面加以辨別，并以此指導治療。

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