超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼的效果

張士宏

河北省保定市第二中心醫院眼科，河北涿州 072750

原發性閉角型青光眼是老年人常見眼病之一，其發病機制主要與虹膜膨隆、瞳孔阻滯、房角狹窄、閉鎖等因素有關[1]。此病極易致盲，縮瞳劑等雖然能短期緩解病情，但容易復發[2-3]。傳統上多在眼壓下降后根據病情選擇周邊虹膜切除術或濾過性手術來治療，但術后往往伴有嚴重并發癥[4-6]。隨著現代醫學技術的迅速發展，超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術已成為一種安全有效的新型治療手段，其可明顯加深中央及周邊前房深度，解除瞳孔阻滯狀態，不僅能有效降低眼壓，還能明顯降低并發癥的發生率[7-9]。本研究采用超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼，觀察其有效性及安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年10 月～2014 年10 月河北省保定市第二中心醫院（以下簡稱“我院”）收治入院的60 例（68 眼）閉角型青光眼患者作為研究對象。 60 例患者術前視力＜0.1 者15 眼，0.1～0.4 者42 眼，≥0.5 者11眼。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例（34 眼）。 對照組男20 例（24 眼），女10 例（10 眼）；年齡40～79 歲，平均（59.3±8.7）歲；病程2.5～16.0 個月，平均（8.4±1.3）個月。 觀察組男18 例（20 眼），女12 例（14 眼）；年齡42～81 歲，平均（61.5±9.3）歲；病程1.5～17.5 個月，平均（9.2±1.8）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經所有患者知情同意并簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 術前準備

所有患者入院后均常規行房角鏡檢查前房角的寬窄和開閉， 采用裂隙燈顯微鏡作光學切面檢查，以Haag-StreitⅡ型前房深度測量儀檢測前房深度。 采用超聲生物顯微鏡（天津索維3200L 型）檢查眼前段組織結構，其探頭掃描頻率為50 mHz，探查深度約為4 mm，分辨率為40 μm，眼杯直徑為25 mm，顯示器顯示的深度和寬度為5 mm×5 mm。 術前根據患者入院時眼壓的不同情況全身或局部應用降眼壓藥物，以最大程度降低眼壓，采用的藥物主要包括：局部應用β 受體阻滯劑（0.5%噻嗎心安眼液），靜注或口服碳酸酐酶抑制劑（醋氮酰胺片）， 反應不佳時可應用高滲劑（20%甘露醇注射液），然后應用縮瞳劑（1%～2%毛果蕓香堿眼液），將術前眼壓控制在35 mmHg 之內。 患者如合并或伴有其他全身性疾病，術前給予針對性措施，以控制病情在平穩范圍內。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 對照組患者施行青光眼濾過性手術，即小梁切除術。 先給予鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。以2%利多卡因注射液進行球后麻醉，手術部位球結膜下浸潤麻醉。 手術操作步驟如下：①行角鞏膜緣角膜穿刺。 ②上直肌縫牽引線。 ③做球結膜瓣。 ④用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但注意不要傷及球結膜瓣；然后做1 個平行于角膜緣的切口，并將3個邊連起，做成3 mm×3 mm 的四邊形，夾住鞏膜瓣邊緣向瞳孔側輕輕牽拉，劃斷鞏膜層間的纖維，向前分離，直至清亮角膜區內1 mm。 ⑤用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，切除角鞏膜深層組織1.5 mm×1.0 mm 或2.0 mm×1.5 mm。 ⑥將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。 ⑦縫合鞏膜瓣，然后將平衡鹽水經角膜注入前房，如果鞏膜瓣側邊外滲過多，應加固縫線。反之太少，則予以調整。⑧縫合球結膜傷口。⑨經角膜穿刺處向前房內注入平衡鹽水，以恢復前房。

1.3.2 觀察組 觀察組患者施行超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術。 術前30 min 滴注復方托毗卡胺眼液散瞳，常規麻醉。 做以穹隆部為基底的結膜瓣，做鞏膜隧道切口3.2 mm，并以前房穿刺刀于透明角膜緣行輔助切口，將黏彈劑注入前房內，以加深前房深度。對于術前瞳孔過小者（＜2.5 mm），前房內注入低濃度腎上腺素，沿瞳孔領分離虹膜后粘連并推壓至周邊，擴大瞳孔到5 mm 以上。 對于黏彈劑擴張無效者，則輔以晶狀體調位鉤、虹膜恢復器，通過角膜切口牽拉瞳孔，以滿足手術需要。 以撕囊針行約5.5 mm的連續環形撕囊，進行水分離和水分層。以攔截-劈核法行白內障超聲乳化（Alcon 公司生產的Universal Ⅱ型超聲乳化儀），視晶狀體核混濁分級不同，采用不同的超聲乳化模式：NO2、NO3級核采用原位超聲碎核法，超聲脈沖模式，能量為70%～90%，吸引流量為30～35 mL/min， 負壓為200～250 mmHg；NO4級核采用普通超聲乳化模式，能量為90%～100%，吸引流量為30～35 mL/min，負壓為200～250 mmHg，時間為8～90 s。以自動注吸系統抽吸囊袋內殘留皮質，拋光后囊膜，前房再次注入透明質酸鈉，所有患者于囊袋內植入5.5 mm折疊人工晶體（620 型，英國RAYNER 公司生產）。 光學部直徑為5.5 mm，總長度12.75 mm，屈光度+5.0～+25.0 D，吸除黏彈劑，恢復前房，密閉切口。

兩組患者手術結束后于結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。對照組可視患者病情適當給予眼球按摩。

1.4 觀察指標

兩組患者術后均隨訪3 個月，觀察比較兩組手術前后最佳矯正視力、眼壓及前房深度，并記錄兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后最佳矯正視力情況比較

兩組術前視力比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組術后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優于術前，差異有統計學意義（Z=6.218、8.322，均P ＜0.05）。 觀察組術后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優于對照組術后1 周及隨訪3 個月后，差異有統計學意義（Z=7.925、9.437，均P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術前后最佳矯正視力情況比較[n（%）]

2.2 兩組術前及術后3 個月眼壓及前房深度比較

兩組術前眼壓及前房深度比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。 兩組術后3 個月眼壓均較術前明顯下降，差異有高度統計學意義（均P ＜0.01），兩組術后3 個月前房深度均較術前明顯擴大，差異有統計學意義（均P ＜0.05），且觀察組術后3 個月前房深度較對照組擴大更明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后3 個月眼壓及前房深度比較（s）

表2 兩組術前及術后3 個月眼壓及前房深度比較（s）

注： 與本組術前比較，*P ＜0.01，**P ＜0.05； 與對照組術后3 個月比校，#P ＜0.05； 1 mmHg=0.133 kPa

組別 眼壓（mmHg） 前房深度（mm）對照組（30 例）術前術后3 個月觀察組（30 例）術前術后3 個月32.28±12.02 15.37±4.84*1.68±0.45 2.35±0.98**30.47±11.85 13.29±4.06*1.72±0.53 3.16±1.08**#

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

術后隨訪3 個月，對照組患者出現2 例脈絡膜脫離、1 例濾過泡漏，合計3 例，占10.0%；觀察組出現1例角膜水腫， 占3.3%， 經相應的保守治療后均完全治愈。 兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.127，P ＜0.05）。

3 討論

閉角型青光眼是常見的青光眼類型，是由于患者的前房角關閉，眼內的房水排出受阻所致[10-12]。閉角型青光眼分原發性和繼發性兩種類型，原發性閉角型青光眼是由于患者的瞳孔阻滯或虹膜根部肥厚、 前移，導致前房角突然或進行性關閉、房水流出受阻，進而升高眼壓[13-18]。 繼發性閉角型青光眼多由其他原因所致的房角關閉誘發。對于尚未發作或只有小發作的早期閉角型青光眼病例，治療上只需采取簡單的激光手術或外科手術[19]。 對于單純的藥物治療或激光治療不能有效控制眼壓的患者，應及時施行青光眼濾過性手術，小梁切除術是最常見的類型。 小梁切除術破壞了眼球的正常生理結構，但相對于高眼壓對眼球的嚴重損害，小梁切除術的危害相對較小。 小梁切除術的結果也有著嚴重的不可控性， 術后并發癥往往比較嚴重，影響到患者的生活質量，有的患者還需二次或多次手術[20]。

晶狀體厚度和位置、房角結構、前房深度和虹膜組織結構等眼前段解剖結構異常是引起房角關閉的重要因素。 晶狀體前后徑在膨脹期的進一步擴大，使得瞳孔緣與晶狀體表面的間距縮短，加劇了眼前段的狹窄程度，房水流出阻力增加，晶狀體導致的瞳孔阻滯是引發閉角型青光眼最主要的因素[21-22]。 超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼，可徹底解除瞳孔阻滯、加深前房、開放非粘連性的關閉房角、降低眼壓、限制房角粘連的發展，是治療閉角型青光眼的有效治療手段。

本研究采用超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼，結果顯示，兩組術后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優于術前（P ＜0.05）， 且觀察組術后1 周及隨訪3 個月后最佳矯正視力均明顯優于對照組（P ＜0.05）。 兩組術后3 個月眼壓均較術前明顯下降（P ＜0.01），前房深度均較術前明顯擴大（P ＜0.05），且觀察組術后3 個月前房深度較對照組擴大更明顯（P ＜0.05）。 術后隨訪3 個月， 對照組出現2 例脈絡膜脫離、1 例濾過泡漏，觀察組出現1 例角膜水腫， 兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。

本研究結果提示，超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼術后最佳矯正視力恢復效果顯著，效果較為明顯，能明顯降低眼壓，擴大前房深度，且術后并發癥發生率低，值得臨床上進一步推廣應用。

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