麻杏石甘湯佐治慢性阻塞性肺疾病急性加重期39 例及護理措施

王曉平

(四川省峨眉山市中醫醫院，四川 樂山 614200)

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)中推薦，重度氣流受阻并持續癥狀的患者在接受支氣管擴張劑的同時，還應給予吸入皮質激素治療[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬中醫學“肺脹”“喘證”范疇，COPD 急性發作期屬痰熱郁肺范疇[2]。麻杏石甘湯為著名經方，具有清熱化痰、降逆平喘功效。本研究中觀察了麻杏石甘湯加減結合腎上腺糖皮質激素用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床療效，并探討了護理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月至2014 年8 月收治的AECOPD 患者78 例。納入標準:西醫診斷診為AECOPD[3];中醫診斷為喘證表寒肺熱證[4];年齡小于80 歲;用力呼吸容積(FEV)不低于30%但低于80%預計值;研究內容均經醫院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標準:近3 個月內曾有AECOPD 發作史或伴有COPD 以外影響肺功能的疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴張、肺囊性纖維化、彌漫性支氣管炎等;近3 個月內接受過腎上腺糖皮質激素治療，或住院期間因病情加重再次接受過全身糖皮質激素治療;嚴重心、肺、腎、肝功能異常或其他嚴重疾病;依從性差，不愿意配合檢查和治療。按隨機數字表法將78 例患者分為對照組和觀察組，各39 例。對照組中，男21 例，女18 例;年齡18 ～77 歲，平均(52.64±15.74)歲;從發病到就診的平均時間為(5.73 ±2.42)h;入院后應用呼吸機19 例。觀察組中，男20 例，女19 例;年齡25 ～79 歲，平均(58.32 ±15.21)歲;從發病到就診的平均時間為(4.94±1.65)h;入院后應用呼吸機20 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者入院后均給予霧化吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(澳大利亞Glaxo Smithkline Awstralia Pty Ltd.，注冊證號H20110457，規格為每支5 mg ∶2.5 mL)每次2.5 mg，吸入用異丙托溴銨溶液(勃林格殷格翰制藥有限公司，注冊證號H20100681，規格為每支2 mL ∶250 μg)每次500 μg，均每6 h 1 次，同時給予低流量吸氧，靜脈滴注抗生素治療等，連續治療2 周。對照組患者加用甲潑尼龍琥珀酸鈉(重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20143136，規格為每支40 mg)治療2 周。治療分3 階段進行，第1 階段1 ～3 d，靜脈給予注射用甲潑尼龍每次40 mg(可根據患者不同情況給予40 ～60 mg)，6 h 1 次;第2 階段4 ～8 d，口服甲潑尼龍片(天津天藥藥業有限公司，國藥準字H20020224，規格為每片4 mg)，每日40 mg，分2 次口服;第3 階段9 ～14 d，口服甲潑尼龍片每日20 mg，每日1 次。上述口服治療不能自行服用者，改用靜脈滴注。觀察組患者在對照組基礎上加用麻杏石甘湯加減治療，由麻黃、杏仁、石膏、甘草4 味中藥組方，癥見身熱喘急、口渴喜飲、脈數者，加萊菔子、葶藶子各12 g;癥見水腫者，加用桂枝、豬苓各12 g，茯苓30 g，白術、澤瀉各15 g;癥見少言、舌紅苔黃者，加茯苓、橘紅、竹茹、石菖蒲各15 g;癥見痰熱閉肺、腹滿便秘者，加大黃(后下)、芒硝各(沖服)6 g，茯苓、麥冬各15 g。每日1 劑，煎煮200 mL，分早、晚2 次溫服，不能自行服藥者給予鼻飼，連續服用2 周。

1.2.2 護理方法

患者入院后，除給予氧療等基礎護理外，還應注意以下幾點:機械通氣護理，對于需采用無創呼吸機輔助通氣治療的患者，需密切注意呼吸機的通氣，以達到較滿意的氧合水平[動脈血氧分壓(PaO2) ＜60 mmHg 或動脈血氧飽和度(SaO2) ＞90% ]，肺大泡明顯者注意壓力，防止出現氣胸;維持液體和電解質平衡護理，密切注意患者的臨床表現，如出現水電解質不平衡，則應及時采取措施糾正;飲食護理，COPD 患者多食欲減退，又由于機體耗能增加、胃腸道功能減退，所以營養成分攝入不足，進而引起營養不良。注意糾正蛋白血癥，提醒患者及家屬改善飲食，防止體重下降，根據體重指數指導患者，合理飲食;心理護理，認真傾聽患者的訴說并及時幫助其解決生活上的困難，對于有負面情緒的患者，要同家屬一起鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。

1.3 觀察指標及療效判定標準

臨床癥狀體征評分:觀察并記錄兩組患者治療前后臨床癥狀、體征的變化。咳嗽:偶爾咳嗽、不影響生活與工作記為2 分，常有咳嗽、基本不影響生活與工作記為4 分，咳嗽頻繁、嚴重影響生活與工作記為6 分;咯痰:24 h 內咳痰量少于50 mL 記為2 分，24 h 內咳痰50 ～100 mL 記為4 分，24 h 內咳痰量大于100 mL 記為6 分;氣短:感覺氣短、不影響正常活動記為2 分，氣短、活動時加劇記為4 分，休息時感覺氣短記為6 分;喘息:偶爾發作但不影響睡眠記為2 分，常有發作、影響睡眠及活動記為4 分，不能平臥、嚴重影響睡眠及活動記為6 分。以上4 項積分作為總分。

肺功能指標:采用德國Jaeger 公司肺功能儀器記錄患者常規肺功能第1 秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)，并計算FEV1/FVC(%)。

臨床療效判定[5]:臨床控制，臨床癥狀和體征消失或基本消失，癥狀及體征積分減少大于95%;顯效，臨床癥狀和體征明顯改善，癥狀及體征積分減少70% ～95%;有效，臨床癥狀和體征均有一定改善，癥狀及體征積分減少30% ～69%;無效，臨床癥狀和體征均未改善，癥狀及體征積分小于30%。總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 至表3。

表1 兩組患者臨床癥狀和體征積分比較( ± s，分)

表1 兩組患者臨床癥狀和體征積分比較( ± s，分)

注:與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05。表2 同。

組別對照組(n=39)觀察組(n=39)治療前18.53 ±5.21 19.40 ±5.99治療后10.24 ±4.54＊6.76 ±2.68＊#

表2 兩組患者肺功能指標比較( ± s，n=39)

表2 兩組患者肺功能指標比較( ± s，n=39)

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后FEV1(L)0.84 ±0.23 1.19 ±0.13＊0.81 ±0.30 1.37 ±0.37＊#FVC(L)1.58 ±0.22 1.64 ±0.12＊1.43 ±0.26 1.74 ±0.32＊#FEV1 /FVC(%)54.62 ±8.64 72.42 ±9.24＊52.56 ±5.89 78.58 ±4.67＊#

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

AECOPD 是COPD 的急性加重期，COPD 相關癥狀如咳嗽、喘憋、咳痰等持續惡化與加重，并伴有感染加重，繼而發展為呼吸衰竭，甚至發生肺性腦病等嚴重并發癥。因此，及時治療尤為重要，目前主要以擴張支氣管、抗炎和化痰為基本治療方案，加上無創機械通氣的應用使AECOPD 的治療效果顯著提高。腎上腺糖皮質激素作為AECOPD 經驗用藥，已廣泛用于臨床，可減輕黏膜水腫程度，增加腎上腺素β2受體激動劑的敏感性，降低呼吸道的高反應性，促進嗜酸性粒細胞凋亡，抑制炎癥介質的釋放[6]。

祖國醫學認為，COPD 主要是由多種肺系慢性疾病演變而成，疾病發展初期主要為肺氣不利，脾失健運，進而導致津液不化;病久則傷及肺、腎，通調水道不能，脾虛不能傳輸津液致痰液潴留，最后發生咳喘[7]。在疾病進程中，痰郁易化熱，加之復感外邪，臨床則表現為痰熱郁肺，治則應以清肺化痰、降逆平喘為主[8]。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，方中麻黃有宣肺平喘、解表祛寒之功，石膏可清熱退燒，杏仁可降肺止咳，甘草為使藥，4 藥共奏清肺化痰、降逆平喘之功效。徐升等[9]的研究結果表明，清金化痰湯聯合麻杏石甘湯加減治療AECOPD 效果好，本研究結果與之相符。

本研究中觀察了麻杏石甘湯加減結合腎上腺糖皮質激素用于AECOPD 的臨床效果，并探討了合理的護理方案。結果表明，兩者合用能改善AECOPD 患者的臨床癥狀，提升肺功能，提高臨床有效率，值得臨床推廣。不足之處在于收集的病例范圍較窄，僅限于本院，后期研究中應擴大病例的收集范圍加以驗證。

[1] FabbiL M，Hurd SS，GOLD Scientific Committee.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of COPD:2003 update[J].Eur Respir J，2003，22(1):1 -2.

[2] 李 娜，張中新，李雙霞. 針刺聯合加味麻杏石甘湯治療慢性阻塞性肺病急性加重期46 例[J]. 中醫臨床研究，2013，5(9):57-59.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)[J]. 中華內科雜志，2007，30(1):8-17.

[4] 陳湘君，金 實，周亞斌，等. 中醫內科學[M]. 上海:上海科學技術出版社，2004:42 -43.

[5] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M]. 北京:中國醫藥科技出版社，2002:56 -78.

[6] 劉 麗，羅如瀅，蔣勝華. 糖皮質激素對慢性阻塞性肺疾病急性期的療效觀察[J]. 南華大學學報，2008，36(1):67 -70.

[7] 孫海霞. 中醫辨證治療慢性支氣管炎慢性阻塞性肺病126 例臨床療效觀察[J]. 醫學信息，2010，5(5):1 306 -1 307.

[8] 張 冠，焦常新，陳明海. 麻杏石甘湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性發作臨床觀察[J]. 中國中醫急診，2013，22(2):330 -331.

[9] 徐 升，張念志，李國琳. 清金化痰湯聯合麻杏石甘湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床療效觀察[J]. 中國老年保健醫學，2013，11(2):47 -48.