醫院靜脈用藥調配中心審方標準的編訂及實施效果

任 珊，王向東，宋廣福

(南方醫科大學南方醫院藥材科，廣東 廣州 510515)

合理用藥監測系統(PASS)是醫院常用的應用軟件，可實現醫囑監測、醫藥信息查詢，預防藥物不良事件的發生。但PASS系統僅供咨詢信息使用，并不能完全代替醫藥專業人員在臨床工作中作出的治療判斷和決定。藥師還需結合自己的專業知識，對處方的合理性進行審核[1]。我院靜脈用藥調配中心(PIVAS)于2010 年6 月正式組建，運行初期，PIVAS 藥師大多數是剛畢業的藥學本科生，工作經驗少，業務水平不均，亟待培養合格、高水平的審方藥師，以確保完成崗位任務。2010 年6 月至12 月，醫院PIVAS 依據使用的310 種靜脈用藥說明書及相關資料編訂并實施了《靜脈用藥調配中心審方標準》(以下簡稱《審方標準》)，用以培訓藥師并作為臨床醫師統一的用藥指南。該《審方標準》顯著提高了藥師的業務水平，有效降低了不合理用藥醫囑的數量，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集、整理PIVAS 使用的310 種靜脈用藥藥品說明書，以及第16 版《新編藥物學》《中國醫師藥師臨床用藥指南》《400 種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》《中華人民共和國藥典》(2010年版)等專業書籍。

1.2 方法

編訂:《審方標準》按照藥理將310 種靜脈用藥分為抗微生物藥物、細胞毒性藥物及輔助用藥、消化系統用藥、心血管系統用藥、血液與神經系統用藥、其他系統用藥、維生素與電解質等營養用藥、中藥與中成藥8 類;每類中的每一種藥品依據說明書的內容，按照藥品名稱、規格、單次最大用量或濃度、溶劑及用量、配制注意事項、輸液貯存條件、參考資料等項目予以摘要歸納，按表格形式列出，編訂成冊。部分舉例見表1。

實施:依據《審方標準》的藥品分類，制訂培訓計劃項目表(見表2)，按計劃、有步驟地組織在崗藥師學習掌握，并及時與臨床醫師通報、交流，統一執行各項要求與標準。首先按《審方標準》的藥理分類分8 個主題培訓，每一類中的每1 個品種按其單次最大用量或濃度、溶劑及用量、配制注意事項、輸液貯存條件等項目講解，每周1 次，逐類學習，循序漸進，在6 個月內完成培訓并考核合格。全部藥品學習結束后，再將規律性的內容歸納總結，進行串聯復習，以鞏固掌握。《審方標準》每年依據實際用藥目錄增減及修改1 次。

表1 《靜脈用藥調配中心審方標準》節選舉例

表2 《靜脈用藥調配中心審方標準》培訓計劃項目表

2 效果

2.1 有效降低了不合理用藥醫囑的數量和比例

我院PIVAS 的信息系統系自主研發，結合PASS 系統監測不合理用藥，從實際情況來看，大部分的不合理用藥均可被警示。但PASS 系統也存在不足之處，如不能識別個體差異、不能做到個體化用藥監測、提示內容有誤等[2]。如10%氯化鉀20 mL 和脂肪乳注射液(力能)250 mL，黑燈警告，提示“1 -忌配”，詳細信息是“脂肪乳不可與電解質、藥物或其他附加劑在同一瓶內混合”。脂肪乳與電解質混合可引起破乳而呈配伍禁忌，這在普通輸液中是正確的，但本處方是要加入卡文(1 920 mL)內用于腸外營養。一般認為，腸外營養液中Na+和K+總量低于150 mmol/L，Ca2+和Mg2+總量低于4.0 mmol /L 比較適宜[3]。通常成人每天所需要攝入1 價離子和2 價離子的量還達不到“破乳”的濃度范圍[4]。故本處方可配伍，只是注意配制時不可將電解質與脂肪乳直接混合。經藥師分析判斷，認定為無效警告。

由于PASS 系統不必要的失誤警示過多，臨床醫師往往予以忽略而堅持自己的用藥法案，故不合理用藥的情況實際很多，審方藥師面臨的風險與考驗十分嚴峻。在2010 年實施培訓前，審方藥師因知識與經驗不足，無能力完全查出，因此確定為不合理用藥的數量不多，比例僅為0.18%。2011 年實施《審方標準》培訓后，隨著審方藥師專業水平的迅速提高，干預力度加強，審核為不合理用藥醫囑的數量顯著增多，比例上升到0.28%。面對實際情況，我院PIVAS 及時采取了與臨床醫師即時溝通、拒配單簽字、藥品信息交流等措施，要求按照《審方標準》統一執行，通過努力，不合理用藥醫囑的數量與比例已明顯降低，詳見表3。

表3 2010 年至2013 年輸液處方數量與不合理用藥處方數量及比例比較

2.2 顯著提高了藥師隊伍的業務水平

藥品說明書是用以指導安全合理用藥，負有法律責任的文件[5]。《審方標準》正是以藥品說明書為中心內容，歸納、總結的培訓教材，而且每年按照醫院新的藥品目錄予以增減和修改，編訂新的版本，具有很強的權威性、針對性和實用性。我院PIVAS 藥師通過學習培訓，很快掌握了300 余種靜脈用藥的用法、用量及相關內容，顯著提高了藥師隊伍的業務水平，滿足了審核處方、與臨床醫生溝通、解答不合理用藥等對藥學知識的要求。在此基礎上，藥師們經過不斷努力，4 年來取得了令人驕傲的成績。全部藥師參加了國家技術職稱或省技術職稱考試并取得了藥劑師的專業技術職稱，達到了PIVAS 崗位對技術職稱的要求條件;上崗1 年內，全部通過了醫院組織的抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓及調劑資格考核，以及麻醉藥品和精神藥品臨床應用與管理規定及調劑資格考試，滿足了藥師調劑特殊藥品處方資質的要求;在上級藥師指導下，在中國科技核心期刊發表文章總計15篇，居我院藥學部首位;2011 年《靜脈用藥調配中心審方標準》獲廣東省藥學會組織的“廣東省醫院藥學創新獎”優秀獎。

2.3 為我院PIVAS 持續性發展提供了基礎保證

《審方標準》數據簡明準確，資料更新及時，方便隨時查閱，現已作為我院PIVAS 工作標準及藥師上崗與在崗的業務培訓教材，也為今后PIVAS 在專業技術上持續發展、人員的交接、技術的傳教提供了基礎。我院PIVAS 自成立后，已有28 人次的藥學人員調換，2 人次的負責人調換，通過有計劃的培訓學習，均已順利、穩定地完成了各級崗位的培訓與交接。

3 建議

國內大多醫院采取的是審方藥師與PASS 系統相結合的審核模式。PASS 系統極大地方便了藥師和臨床醫師的工作，對醫囑中的安全警戒提示有助于醫護人員及時修改醫囑[6]，但過多的無效提示難免會使臨床醫師產生警告疲勞而對其失去信任。對此，很多醫院自主研發PASS 系統以完善體系，如某醫院采用C+ +語言開發，打包成一個DLL 控件，嵌入到醫院信息系統(HIS)中運行，實現了對合理用藥規則的實時監測[7];還有醫院針對監測涉及的中藥注射劑配伍與聯合用藥方面相對薄弱的情況，研制了“中藥注射劑臨床合理用藥監測與不良反應應急系統”，以彌補現行監測系統的不足[8]。因此建議，依據本單位具體用藥情況建立自主的審方標準及監測系統很有必要，品種項目不要求大而全，只以解決臨床實際問題為目的，數據完整準確，資料及時更新，不僅可為醫師和藥師工作提供方便，還可成為他們值得信賴和依從執行的標準。我院PIVAS 目前也正在積極與信息科合作，通過升級改造，把《審方標準》的資料數據與PASS 整合，以達到合理用藥監測標準的統一與完善。

總之，《審方標準》全面、系統地總結了靜脈用藥品種的有關資料，并予以歸類、整理，是針對性強、實用性強、范圍全面、數據完整的技術指導標準。通過編訂與實施《審方標準》，提高了審方藥師業務水平與工作效率，有效地降低了不合理用藥的發生率，對彌補與糾正PASS 系統不足與失誤、減少臨床用藥的安全隱患、指導醫生合理用藥等方面均發揮了重要作用。

[1] 陳 莉，劉松青，林曉芳，等. 合理用藥監測系統在我院合理用藥中的應用[J]. 中國藥業，2010，19(13):61 -63.

[2] 齊荔紅，陳 磊. PASS 系統對我院臨床合理用藥情況的監測與分析[J]. 中國藥業，2010，19(7):54 -55.

[3] 陳愛芬，李 強，戴福仁，等. 混合糖電解質在腸外營養應用中的穩定性評價[J]. 浙江醫學，2009，31(1):45 -48.

[4] 游廣輝，李曉蘇. 靜脈用藥調配中心全靜脈營養液處方分析[J]. 中國醫藥導報，2013，10(21):135 -137.

[5] 王向東，李志偉，馬明瑛，等. 氨溴索超說明書使用與合理用藥分析[J].中國藥業，2013，22(8):65 -66.

[6] 陳兆軍，侍曉萍，金 輝. 臨床合理用藥監測系統在我院醫囑審查中的作用及存在的問題[J]. 兒科藥學雜志，2012，18(1):33 -36.

[7] 劉俊卿，郝尚永. 醫院合理用藥監測系統的建設[J]. 醫療衛生裝備，2014，35(5):69 -71.

[8] 王仲霞，鄢 丹，王立福，等. 中藥注射劑臨床合理用藥監測與不良反應應急系統的臨床應用[J]. 中國中醫藥科技，2013，20(1):81-82.