一期后路與一期前后路手術治療胸腰椎結核的效果比較

李超鐸 路 坦 馬東院 董玉珍

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科，河南衛輝 453100

臨床工作中，脊柱結核以胸腰椎結核發生率最高，常累及前中柱，破壞椎體及椎間隙，導致脊柱失穩，且常并發椎旁膿腫、神經脊髓受壓、脊柱后凸畸形，往往導致患者預后較差[1]。 外科手術目的是徹底的清除病灶、解除神經壓迫、矯正畸形、植骨融合重建脊柱的穩定性[2-3]。本研究回顧性分析新鄉醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）骨科一期后路和一期前后路聯合兩種不同入路治療的胸腰椎結核患者的臨床資料，比較兩種手術的圍術期指標及臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2012 年12 月～2014 年12 月收治的71 例胸腰椎結核患者，男44 例，女27 例，年齡14～78 歲，平均（42.7±17.9）歲。臨床表現：均有不同程度的胸腰部疼痛，30 例伴下肢放射痛，35 例雙下肢肌力、痛觸覺減退，28 例后凸畸形，36 例神經壓迫癥狀。 影像表現：71 例患者病變椎體破壞或塌陷，椎間隙變窄或消失，嚴重者累及多節段且有神經脊髓受壓現象，其49 例可見椎旁膿腫形成，椎管內膿腫5 例。 后路手術組（A 組）20 例，行一期后路病灶清除、植骨融合、內固定術；前后路聯合手術組（B 組）51 例，行一期后路經椎弓根固定聯合前路病灶清除植骨融合術。A 組中胸椎結核患者11 例，胸腰椎結核6 例，腰椎結核3例；術前Cobb 角為16.8°～42.6°，平均（24.5±0.1）°；術前脊髓 神 經 功 能ASlA 分 級：B 級2 例，C 級5 例，D 級10例，E 級3 例。 B 組中胸椎結核患者5 例，胸腰椎結核9 例，腰椎結核患者37 例；術前Cobb 角為15.6°～32.6°，平均（21.7±0.1）°；ASlA 分級：B 級3 例，C 級7例，D 級35 例，E 級6 例。 術后病理確診均為脊柱結核。兩組性別、年齡、術前Cobb 角、ASIA 分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①根據臨床表現、影像學或病理學結果，脊柱結核診斷明確；②藥物治療效果欠佳；③單個椎體破壞＞60%或病變累及2 個椎間盤以上。

排除標準：①脊柱結核術后復發；②合并有胸、腰椎其他病變，如椎間盤突出、椎體滑脫等；③合并腎結核、結核性腦膜炎等，影響治愈時間者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備

術前規范抗結核4～6 周， 即IRE 或IRSE 方案。術前血常規、血沉（ESR）變化、C 反應蛋白（CRP）及影像學檢查，當ESR 控制小于40 mm/h，血紅蛋白不低于100 g/L 時[4]，一般情況及肝腎功能基本正常，選擇行手術治療。

1.3.2 手術方法

1.3.2.1 A 組 全麻達成后，取俯臥位，以病椎為中心行后正中切口，術中透視確認病椎后，在病椎相鄰的上、下正常椎體上置入椎弓根螺釘，安裝一側鈦棒臨時固定，切除雙側小關節、胸肋橫突，顯露椎間隙，經椎間孔及椎旁進入椎體，刮除膿腫、死骨、干酪樣壞死樣物質，而后沖洗病灶區域，在病椎椎體間取大小合適的自體髂骨塊或肋骨緊密嵌入植骨， 再次沖洗，將異煙肼0.3 g 和鏈霉素2.0 g 放置病灶內。 安裝連接棒，適當加壓或撐開，放置引流管，逐層關閉切口。

1.3.2.2 B 組 ①全麻成功后，先取俯臥位，行后正中切口逐層切開，透視確認病椎后，于病椎上、下椎體置入椎弓根螺釘，利用釘棒系統的加壓或撐開作用矯正后凸畸形，反復沖洗后放置引流管，關閉切口；②改變體位：胸椎選側臥位，于胸后外側切口胸膜內或外入路進胸腔；胸腰椎側臥位，于胸腰后外側切口進胸膜和腹膜后間隙；腰椎側臥位，于腎切口進腹膜后間隙；下腰椎及腰骶部仰臥位，采用倒“八”切口腹膜外入路。顯露病椎，徹底清除椎旁膿腫、死骨及干酪樣壞死物質，反復沖洗后取大小合適的自體髂骨塊或肋骨緊密嵌入骨槽植骨，異煙肼0.3 g 和鏈霉素2.0 g 放置病灶內。 放置引流管并逐層縫合。

1.3.3 術后處理

術后對癥治療，引流管術后5～7 d 或引流量＜30 mL后拔除；術后2 周可佩戴支具坐立起身，不低于6 個月時間[5]；繼續抗結核治療1～1.5 年。 定期復查X 線、ESR 及肝腎功能。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期指標

兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及手術前后血沉、C 反應蛋白指標。

1.4.2 影像學指標

術前、 術后及末次隨訪時測量后凸畸形的Cobb角度、植骨融合（Moon 植骨融合標準）時間。 Moon 植骨融合標準[6-7]：①明確骨小梁通過植骨區；②無進一步矯正角度丟失；③無植骨吸收；④CT 提示融合。

1.4.3 神經損傷及疼痛評估

以ASIA 分級[8]及VAS 評分[9]為標準。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗； 重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均未發生嚴重并發癥，術后病理學檢查均確診為脊柱結核，主要臨床癥狀基本消失。 隨訪時間6～24 個月，平均（18±2.4）個月。 隨訪期間1 例患者局部切口不愈合，經清潔換藥處理后愈合，余病例均未發現竇道及結核復發。 經X 線復查植骨全部融合，融合時間為5～8 個月，平均（6.8±1.2）個月

2.1 圍術期指標

A 組患者在手術時間、術中出血量及住院天數方面優于B 組（P<0.05）；A 組患者中Cobb 角、ESR、CRP術后指標及術后3 個月指標較術前明顯改善（P<0.05），B 組亦呈明顯改善（P<0.05）；但兩組間的Cobb 角、ESR、

表1 后路組與前后路聯合組圍術期指標比較（±s）

表1 后路組與前后路聯合組圍術期指標比較（±s）

注：ESR：血沉；CRP：C 反應蛋白

組別 例數 手術時間（min）A 組B 組20 51 P 值205.2±55.4 254.9±69.6*< 0.05術中出血量（mL）住院時間（d）手術前后Cobb 角變化（°）490.0±210.0 597.6±303.5*< 0.05 36.2±12.9 40.6±15.0*< 0.05 10.0±7.2 9.6±7.5> 0.05手術前后ESR變化（mm/h）26.3±22.9 25.2±20.0> 0.05手術前后CRP變化（mg/L）30.8±5.3 27.8±7.4> 0.05

CRP 比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 見表1～2。

表2 兩組患者圍術期的ESR、CRP 變化及手術前、后與末次隨訪時的Cobb 角情況（±s）

表2 兩組患者圍術期的ESR、CRP 變化及手術前、后與末次隨訪時的Cobb 角情況（±s）

注：與同組術前比較，▲P < 0.05；與同組術后比較，*P < 0.05；ESR：血沉；CRP：C 反應蛋白；“-”：未測

組別 例數 ESR（mm/h） CRP（mg/L） Cobb 角（°）A 組術前20術后術后3 個月末次隨訪45.9±26.2 19.6±5.1▲12.2±4.2*39.6±6.2 8.8±3.1▲3.6±1.3*24.7±5.1 14.7±2.7▲-13.8±2.5 B 組 術前51術后術后3 個月末次隨訪43.4±22.0 18.2±3.6▲11.4±3.5*36.7±7.9 9.0±2.9▲4.1±1.4*24.5±6.1 14.9±2.9▲-13.6±3.0

2.2 術后疼痛評分及神經功能

兩組病例術后胸腰背部、下肢疼痛及神經功能較術前均改善，但B 組ASIA 神經功能評分優于A 組（P ＜0.05）。 見表3。 A 組術前VAS 評分為（7.0±1.0）分，末次隨訪VAS 評分為（2.0±0.6）分，B 組術前VAS 評分為（6.9±1.0）分，末次隨訪VAS 評分為（1.9±0.9）分，末次隨訪兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

表3 術前及術后ASIA 分級（例）

3 討論

3.1 脊柱結核的外科治療

由于脊柱結核導致椎體及三柱結構破壞，造成脊柱不穩及后凸畸形，甚至累及脊髓、神經組織，常常導致致殘、截癱等，嚴重者可導致死亡[10]。 目前關于脊柱結核手術方式選擇沒有一個統一的認識，不少學者們對手術入路選擇存在較大爭議[11-13]，正確選擇適當手術入路對脊柱結核治療和恢復起到關鍵影響。

3.2 脊柱結核兩種手術方式的優缺點及注意事項

兩種手術都是在患者全身情況可耐受下一期完成， 其中前后路聯合術式均以先后路再前路的順序，這樣可保證植骨塊與植骨床之間穩定，大大降低植骨塊的松動、滑脫壓迫脊髓、神經的可能性[14-15]。 一期后路手術優點：①術中不需變換體位；②單一切口即可清除雙側病灶，創傷較小，并且在手術時間、術中出血量及住院時間方面有一定的優勢[16-17]，這與本研究有相同的結果； ③手術入路避開了胸腔及腹腔重要器官，從而減少了術后并發癥。缺點：①后路破壞胸腰椎后方肋橫突及小關節等正常結構[18-19]，對脊柱穩定性造成一定的影響；②后方一期入路出現神經根、硬膜，對手術操作要求較高， 且術后與周圍組織易發生黏連；③不能直視下操作，暴露范圍小，徹底清除病灶較困難。 因此，應注意術后復發需再次手術的胸腰椎結核患者；長節段、跳躍性流注膿腫或合并巨大的椎旁膿腫者，不宜首選一期后路術式，但對于椎旁膿腫較局限，尤其是上胸椎及胸腰段部位，前路創傷較大且暴露困難，有重要解剖結構阻礙，此術式較為適合。一期前后路手術優勢：①術中病灶顯露充分，可直視下徹底清除病灶及椎管減壓；②先行后路內固定能有效恢復并維持椎體的高度， 這樣使前路植骨塊緊密嵌入，有利于融合及遠期脊柱的穩定性；③脊柱結核術后復發需再次手術者，長節段及多發性椎旁膿腫，跳躍性脊柱結核可徹底清除病灶，有明顯優勢；④內固定入路和病灶清除的入路分隔開，避免內固定器械于病灶及膿腔周圍，減少了感染及結核復發的發生。其缺點：①術中需變換體位；②需行前后兩個切口，加大手術的創傷及風險；③手術時間、術中出血量及住院時間較長[20-22]。 因此，對于椎體破壞嚴重伴有大量死骨、膿腔較大難以吸收的脊柱結核，脊柱嚴重后凸畸形，椎體骨質破壞嚴重者，此種術式較為適合。本研究發現， 兩種術式Cobb 角術后均明顯減小，對脊柱畸形均有改善；ESR、CRP 值術后均明顯降低，兩組ASIA分級及VAS 評分術后均不同程度改善， 后路組手術時間、術中出血量及住院時間較前后路組有優勢， 而后路組在Cobb 角改善、VAS 評分、ESR、CRP值改善方面與前后路聯合手術組差異無統計學意義（P > 0.05）。

對于胸腰椎結核的手術方式選擇，本課題組認為可根據病變節段不同的破壞特征采取個體化的手術方式，對每一個病例，總有一種手術方式是相對合理的，還應充分評估患者具體情況，同時還和醫生的經驗和手術習慣密切有關。 筆者認為，一期前后路手術治療復雜性或跳躍性胸腰椎脊柱結核較一期后路有明顯優勢，病灶清除徹底及植骨確切，內固定可靠。當椎體破壞累及上胸椎，或者不伴有椎旁膿腫且椎體破壞較輕的短節段脊柱結核， 可選擇一期后路手術，創傷較小且同樣可以達到滿意的手術效果。

綜上所述，在有效的抗結核治療的基礎上，一期后路和一期前后路手術均能獲得滿意的效果，都是主要的治療胸腰段脊柱結核的手術方法。但需嚴格把握兩種手術方式的適應證及注意事項，根據病灶位置和結核破壞嚴重程度充分評估， 做到具體病例具體分析，選擇最佳的手術方案，充分發揮每種術式的優勢。

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