降鈣素原在革蘭陰性菌與革蘭陽性菌所致肺炎中的鑒別診斷價值

李 宇 婁金麗 程 斌 趙宗玲 齊麗麗 聶曉紅

1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院臨檢中心，北京 100069；2.北京市密云縣醫院檢驗科，北京 100151

肺炎是目前ICU 及呼吸科主要感染類型，雖然有各種規范化的診治指南，但肺炎醫院內病死率仍高達11.3%～15.1%，其中，早期診斷困難致喪失及時的救治時機是其原因之一[1]。 不同種類的病原微生物感染引起的肺炎，臨床上有一定的相似性，但病原體的檢出需要一定的時間，容易延誤病情，甚至造成嚴重的后果[2-3]。 血漿降鈣素原（PCT）作為細菌感染早期的敏感指標目前對各種感染性疾病具有一定的診斷價值，且有研究提示，PCT 水平可能作為區分革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的指標[4-6]，本研究對革蘭陰性菌肺炎、革蘭陽性菌所致肺炎及非細菌感染性肺炎患者的外周血PCT、C 反應蛋白（CRP）水平進行回顧性分析，旨在明確PCT 在區分革蘭陽性與革蘭陰性菌所致肺炎中的診斷價值，以便對臨床早期經驗用藥時抗菌藥物的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014 年1 月～2015 年3 月首都醫科大學附屬北京佑安醫院及北京市密云縣醫院收治的社區獲得性肺炎（CAP）患者84 例，在抗生素治療前留取合格的痰標本，即晨起漱口后，棄去深咳后第一口痰，收集第二口痰于無菌容器內30 min 內送檢， 鏡檢合格（標準：上皮細胞＜10 個/LP，白細胞＞25 個/LP）進行痰培養， 根據患者痰培養結果分為革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組，除外含2 種以上雜菌及多次培養為同種細菌考慮為定值菌者、培養結果為正常菌群或臨床證實為真菌感染、病毒感染的肺炎患者列入非細菌感染組。 革蘭陰性菌感染組44 例，其中，男23 例，女21 例，年齡22～88 歲；革蘭陽性菌感染組40 例，其中，男25 例，女15 例，年齡19～78 歲；非細菌感染組40 例，其中，男28 例，女12 例，年齡24～81 歲。 三組間患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標準

入選標準： 符合中華醫學會呼吸病學分會于2006 年制訂的CAP 診斷標準[7]：胸部X 線炎性改變，并存在以下情況之一：①發熱；②新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并咳膿性痰，伴或不伴胸痛；③肺實變體征和/或聞及濕性啰音；④WBC＞10×109個/L或＜4×109個/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。

排除標準：年齡＜18 歲，合并呼吸系統之外其他部位存在細菌感染者，腫瘤晚期、白血病、服用免疫抑制劑、自身免疫性疾病及過敏性疾病所致免疫功能紊亂的患者。

1.3 方法

對所選肺炎患者送檢的標本進行細菌培養及鑒定，同時抽取靜脈血分離血清備用，根據細菌培養及鑒定結果分為革蘭陰性菌感染、 革蘭陽性菌感染、非細菌感染（真菌感染、病毒感染及其他），并對各組血清標本進行PCT 及CRP 檢測。細菌鑒定采用美國BD全自動細菌鑒定儀PHOENIX100；PCT 采用法國梅里埃全自動免疫分析儀Mini Vidas 測定，以≥0.5 ng/mL為陽性；CRP 采用芬蘭Orion Quick Read CRP 分析儀測定，正常值1～10 mg/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；采用Medcalc 軟件對數據進行ROC 曲線分析， 根據曲線下面積和P 值判斷PCT 和CRP 在鑒別革蘭陰性菌、革蘭陽性菌肺炎中的診斷價值。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組PCT、CRP 濃度比較

對三組間PCT 濃度和CRP 濃度進行方差分析，用Prism 繪圖，結果提示，各組間PCT 濃度差異有高度統計學意義（F=6.376，P=0.002），見表1、圖1；CRP濃度差異有高度統計學意義 （F=7.614，P=0.001），見表1、圖2。用LSD-t 法進行組間兩兩比較，結果顯示，PCT 濃度在革蘭陰性菌感染組與非細菌感染組間差異有統計學意義（P ＜0.05），革蘭陽性菌感染組與非細菌感染組間差異無統計學意義（P ＞0.05），革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染組間差異有統計學意義（P ＜0.05）；CRP 濃度在革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染組分別與非細菌感染組比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），在革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組、非細菌感染組間血清PCT 與CRP 濃度比較（±s）

表1 革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組、非細菌感染組間血清PCT 與CRP 濃度比較（±s）

注：與非細菌感染組比較，*P ＜0.05；與革蘭陽性菌感染組比較，#P ＜0.05

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2.2 PCT 和CRP 鑒別診斷價值

圖1 革蘭陰性菌感染、革蘭陽性菌感染、非細菌感染組血清PCT 水平

圖2 革蘭陰性菌感染、革蘭陽性菌感染、非細菌感染組血清CRP 水平

描繪外周血PCT、CRP 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所致肺炎的ROC 曲線，結果顯示，PCT 對革蘭陽性菌所致肺炎的診斷價值與CRP 差異無統計學意義（AUC：0.798 比0.695，P=0.090）， 見圖3；PCT 對革蘭陰性菌所致肺炎的診斷價值高于CRP，差異有統計學意義（AUC：0.963 比0.531，P=0.000），見圖4；PCT 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所致肺炎的鑒別診斷價值較高（AUC=0.772，P ＜0.05），CRP 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所致肺炎的鑒別診斷價值差異無統計學意義（P=0.629），見圖5、表2。

圖3 血清PCT 與CRP 水平在革蘭陽性菌感染組與非細菌感染組的ROC 曲線分析

圖4 血清PCT 與CRP 水平在革蘭陰性菌感染組與非細菌感染組的ROC 曲線分析

圖5 血清PCT 與CRP 水平在革蘭陰性菌感染組與革蘭陽性菌感染組的ROC 曲線分析

表2 PCT 與CRP 水平在革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染組的ROC 曲線下面積比較

3 討論

大量研究表明，健康人血清中PCT 含量極低，在細菌病原體感染時則升高，在全身性細菌感染時顯著升高， 而在其他病原體感染時不升高或者輕微升高，因而可以用來區分細菌感染和其他病原體感染[8]。一般認為，血清PCT＞500 ng/L 則可以判斷為細菌感染[4]。本研究結果顯示，PCT、CRP 在革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組及非細菌感染組組間比較有顯著性差異，提示PCT、CRP 對細菌感染有一定的診斷價值。

細菌感染后， 可能通過以下兩種方式誘導PCT的合成和釋放：一種是直接方式，即由細菌釋放的毒素或脂多糖引起；另一種是間接方式，即通過細胞介導的炎性細胞因子（如IL-1b、IL-6、TNF-α 等）引起[9]。有研究表明， 細菌內毒素是誘導PCT 產生的最主要刺激因子， 細菌內毒素的釋放可引起血液中PCT 的濃度升高[10]。 PCT 是一種感染特異的炎性反應蛋白，然而PCT 能否作為感染性疾病的早期診斷及預后指標仍持有不同觀點[11]。 有研究表明，PCT 可作為感染性疾病診斷及病情控制的有效指標[12]。 而內毒素是革蘭陰性菌的特有結構，是革蘭陰性菌的主要致病物質[13]。有研究結果提示，革蘭陰性菌肺炎患者血PCT 水平較非感染患者的PCT 水平高， 而WBC、CRP 水平則組間差異無統計學意義，表明PCT 水平對革蘭陰性菌肺炎有一定的診斷意義[14]。 本研究結果提示，PCT 在革蘭陰性菌所致肺炎診斷中有顯著意義，對革蘭陽性菌所致肺炎意義不大，也證實了其產生機制與革蘭陰性菌釋放的內毒素相關。

檢測PCT 水平還可以用于評估治療效果， 指導優化抗生素使用[15-17]。 陳國強等[4]的研究表明，血清PCT 水平有可作為區分ICU 患者革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的指標，而CRP 受到手術、炎癥等因素影響，對感染性疾病的特異性不高[18-20]。本研究對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致肺炎患者的PCT 與CRP 檢測結果做ROC 曲線分析，提示PCT 對二者的鑒別診斷中有顯著意義，CRP 對二者的診斷意義不大， 也證實了PCT 在肺炎患者的早期診斷中有一定的價值。 提示PCT 作為一種區分細菌和其他病原體感染的早期靈敏指標， 在不同種類細菌感染時血清PCT 水平并不相同。 而CRP 作為一類由肝臟合成的非特異性急性時相蛋白是經典的估計感染嚴重程度的實驗室指標，但不能區別細菌性和非細菌性炎性反應，對革蘭陽性菌感染及革蘭陰性菌感染無鑒別診斷價值，特異性較差。

目前關于PCT 在感染性疾病中的研究多側重于細菌感染與其他病原體感染的鑒別，本研究從細菌感染出發， 以PCT 的產生機制為依據進一步明確PCT在革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染鑒別中的價值，且結合了常用感染指標CRP 做對比，更具有臨床意義，能為臨床醫師對肺炎患者的經驗用藥提供早期依據。由于本研究入選的病例非單一病種，老年患者多合并基礎疾病，對實驗結果有一定影響，有待于加大樣本做進一步研究。

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