谷氨酰胺對重癥顱腦外傷患者免疫功能和炎性反應的影響

彭俏菁，黃文飛，王志強，黎 源

(廣東省東莞市虎門醫院腦科，廣東 東莞 523900)

顱腦外傷病情復雜，進展迅速，不及時干預會引起不良后果，其中重度顱腦外傷占13.0% ～21.0%[1]。由于顱腦外傷患者機體處于免疫抑制狀態，極易發生炎性反應，故合理的營養治療極其重要[2]。顱腦外傷患者體內谷氨酰胺嚴重缺乏，腸黏膜屏障及免疫系統功能受損，細菌移位。疾病狀態下，谷氨酰胺消耗的比率和病情的嚴重程度相關[3]。筆者觀察了加用谷氨酰胺對重癥顱腦外傷患者免疫功能及炎性反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2014 年收治的80 例重癥顱腦外傷患者，其中閉合性損傷15 例，開放性損傷14 例，顱骨骨折10 例，腦挫傷合并硬下膜血腫17 例，顱內出血17 例，腦挫傷合并硬膜外血腫7 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準:既往無嚴重肝、腎、心臟及造血系統疾病;入院時昏迷，格拉斯哥昏迷指數評分(GCS)為3 ～8 分;無需機械插管及氣管通氣;經頭顱CT 檢查證實，顱內無活動性出血。排除標準:其他嚴重臟器損傷;入院后死亡。按進入試驗的時間順序編號，采用信封法將80 例患者隨機分為治療組和對照組，各40 例。治療組中，男24 例，女16 例;年齡17 ～59 歲，平均(32.73±5.59)歲。對照組中，男22 例，女18 例;年齡20 ～56 歲，平均(32.93 ±6.19)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后予以相應的搶救及手術治療，包括甘露醇脫水降顱壓、氣管切開、呼吸機輔助通氣、亞低溫治療、維持內環境穩定、保證腦灌注壓、抗感染等治療。對照組患者予常規營養支持，治療組患者在對照組基礎上加用谷氨酰胺注射液(華瑞制藥有限公司，國藥準字H20053409，規格為每支100 mL ∶20 g)0.5 g/(kg·d)腸內營養。兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察患者治療前后GCS 評分及病情、臨床體征變化，包括生命體征、神志、瞳孔變化情況等。取外周抗凝血，使用流式細胞儀(Beckman Coulter 公司)CD4-FITC/CD8-PE 雙色標記單克隆抗體檢測CD4+，CD8+及CD4+/CD8+水平。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清中白細胞介素(IL)-6 及IL-8 濃度。記錄在院期間感染及不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 至表3。治療組患者感染4 例(10.00%)，對照組患者感染9 例(22.50%)，治療組感染率顯著低于對照組(P ＜0.05)。治療組患者均未出現與谷氨酰胺相關的藥品不良反應。

3 討論

重度顱腦損傷患者由于神經和體液因素的相互作用，會產生以高能量代謝、高分解代謝、糖耐量下降為特征的代謝反應。由于創傷后禁食，營養物質攝入量減少，可導致腸黏膜萎縮及胃腸功能紊亂[4];另一方面，創傷后組織修復需大量營養物質，雙重因素導致患者免疫力低下，極易發生感染及炎性反應。對于重度顱腦損傷患者，正確的營養支持尤為重要，早期科學的營養支持可改善危重患者的臨床結局。目前，危重癥患者的營養支持可在入住重癥監護室(ICU)后24 ～72 h 開始。科學的腸內營養可促進胃腸激素的釋放、改進腸黏膜屏障功能、減少腸道細菌易位[5]。

谷氨酰胺是人體內最豐富的游離氨基酸，是谷氨酸代謝的前體物質，約占全身游離氨基酸的60%，在氮的運輸、氨的轉運、參與三羧酸循環等方面具有重要作用，同時也是許多重要代謝反應中的底物和調節因子[6]。腦組織中谷氨酸濃度與神經元損害嚴重程度相關[7]。在創傷、炎癥等應激狀態下，谷氨酰胺的消耗增加、合成不足，可影響疾病的預后與轉歸。臨床研究發現，對重癥腦外傷患者加用谷氨酰胺腸內營養可有效防止腸道黏膜細胞萎縮，保證蛋白質合成，增強腸道細胞活性，改善腸道免疫功能，促進患者康復[8]。

表1 兩組患者GCS 評分比較( ± s，分)

注:與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05。下表同。

項目治療組(n=40) 對照組(n=40)睜眼反應語言反應肢體運動總分治療前1.58 ±0.29 1.69 ±0.39 1.92 ±0.45 5.19 ±1.13治療后2.88 ±0.21＊#1.72 ±0.12 2.89 ±0.91＊#7.49 ±1.24＊#治療前1.62 ±0.25 1.71 ±0.28 1.74 ±0.32 5.07 ±0.85治療后1.82 ±0.11 1.87 ±0.16 2.13 ±0.21＊5.82 ±0.48＊

表2 兩組患者外周血T 淋巴細胞亞群水平比較( ± s，%，n=40)

表2 兩組患者外周血T 淋巴細胞亞群水平比較( ± s，%，n=40)

CD4+ CD8+ CD4+ /CD8+組別治療組對照組治療前40.13±3.21 40.97±4.48治療后49.97±1.58＊#44.97±1.51＊治療前17.37±1.19 16.82±1.21治療后19.75±1.01＊#18.05±1.02＊治療前2.31±2.03 2.43±3.70治療后2.53±1.56＊2.49±0.79

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ± s，mg/L，n=40)

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ± s，mg/L，n=40)

IL-6 IL-8組別治療組對照組治療前342.83±10.46 339.83±10.12治療后302.65±11.47＊#319.78±14.82＊治療前443.82±19.82 439.97±20.51治療后413.47±12.52＊#420.43±14.51＊

本研究結果顯示，予谷氨酰胺強化治療后，治療組患者的意識狀態明顯優于對照組，GCS 評分也明顯高于對照組。GCS 指數是用于評估患者昏迷程度的指標[9]，通過評價患者睜眼反應、語言反應、運動反應情況評估患者昏迷情況，為目前臨床最常用的評價指標[10]。同時，谷氨酰胺強化治療能增強重度顱腦損傷患者的淋巴細胞數，提高免疫功能，改善免疫抑制狀態。治療組免疫細胞CD4+及CD8+上升幅度大于對照組，同時兩者比值升高，提示免疫抑制情況減輕。CD4+細胞能協助B 細胞分泌抗體和調節其他T 細胞群的免疫應答，CD8+細胞是主要的細胞毒效應細胞[9]。兩者在T 淋巴細胞網絡中處于調節樞紐地位，其數量和比值變化反映了免疫功能狀態。治療后，患者免疫抑制狀態改善，炎性因子IL-6 及IL-8 水平也隨之降低，但治療組下降更顯著，且院內感染率低于對照組。IL-6 及IL-8 是體內重要的炎性細胞因子，相互調節炎性反應的發生和發展。IL-6 在修復組織損傷、局部組織炎性反應和抗感染等方面起著重要調節作用，同時對中樞系統有一定的營養作用，影響細胞的生長和分化，在神經的修復過程中發揮重要作用是機體免疫防護的重要介質;IL-8 是一種重要的炎性細胞因子，在創傷的早期堆積可引發繼發性腦損傷進一步加重[10]。兩者水平下降，提示體內炎性反應水平下降。

綜上所述，對重癥顱腦外傷患者加用谷氨酰胺腸內營養，能提高患者的意識狀態及機體免疫力，抑制炎性因子的過度分泌，減少院內感染的發生，安全性好，值得臨床推廣。

[1] 周國林.71 例重癥顱腦外傷患者兩種開顱術的臨床療效比較研究[J]. 中國民族民間醫藥，2013，22(12):85.

[2] 張建軍，宣宏飛，顧水均，等. 重度顱腦損傷后不同營養支持途徑合理性的臨床評價[J]. 中國臨床營養雜志，2000，8(1):14 -17.

[3] 閻 敏，王曉希，劉載道，等. 強化低熱量腸外營養對重型顱腦損傷病人營養和免疫功能的影響[J]. 腸外與腸內營養，2008，15(2):85 -87，91.

[4] 黃正接，閔祥輝.118 例重度顱腦損傷的急診救治[J]. 中國現代醫生，2007，45(11):71，84.

[5] 李學龍，宋新娜，張 立，等. 谷氨酰胺腸內營養與普通腸內營養對顱腦損傷患者的營養效果比較[J]. 中華臨床營養雜志，2014，22(4):249 -250.

[6] 王海燕，武麗萍，楊秀芬，等. 谷氨酰胺強化的腸內營養在重癥顱腦損傷患者中的臨床應用[J]. 現代中西醫結合雜志，2014，23(9):945 -947.

[7] 姜海平，劉春安，王達安，等. 含谷氨酰胺雙肽腸外營養對危重病的改善作用[J]. 中國藥業，2007，16(14):31 -32.

[8] 陳 翔，章小敏. 納絡酮治療急性中、重型顱腦損傷[J]. 中國新藥與臨床雜志，2002，21(10):609 -611.

[9] 張衛民，雷 鵬. 細胞間黏附分子-1 在顱腦損傷中的表達和炎癥介導作用[J]. 創傷外科雜志，2008，10(1):82 -84.

[10] 鄒天雷，趙永茂. 早期免疫營養對重型顱腦損傷患者營養狀況及免疫功能的影響[J]. 廣西醫學，2014，36(3):322 -325.