縣級公立醫院財務管理途徑

吳加錄++++李紀明++++韓璐

隨著醫藥衛生體制改革的深入推進，漢中市各級醫院的管理水平不斷提升，推動了醫療衛生事業長足發展，為解決群眾“看病難、看病貴”問題發揮發揮了重要作用。但從6所縣級公立醫院的審計結果看，在會計核算、財務管理、藥品管理、績效考核等方面還存在一些問題，需要引起各級相關部門高度重視，在今后工作加以改進，切實將醫改這一民生政策更好地惠及廣大人民群眾。

一、審計發現的主要問題

（一）醫藥衛生體制改革政策執行上存在的問題

一是現有人員編制嚴重不足。一些醫院采取自行招聘或返聘醫技人員方式進行補充，補充人員所需經費不僅加重了醫院負擔，而且補充人員因不能入編而影響工作積極性，不利于人才隊伍穩定和醫院長遠發展。二是存在舉債建設醫院的問題。多數醫院通過向銀行貸款、向職工集資等方式籌集建設發展資金，增加了財務風險。三是財政補貼資金不到位。一些縣級公立醫院基本建設、大型設備購置等補貼不到位，一些公共衛生服務專項補助未落實，在崗醫務人員工資、社保繳費等方面的同級財政補貼落實得不好。四是合療、醫保資金撥付不及時。隨著合療、醫保政策的推進，因合療、醫保資金撥付不及時導致醫院代墊病人費用的問題越來越突出，嚴重影響醫院資金周轉，加重了醫院利息負擔。五是相關配套政策和補償機制銜接不及時。取消醫院藥品加成、調整醫療服務價格政策實施后，需要跟進的相關配套政策和補償機制未有效銜接，直接減少了醫院的相關收入。六是藥品“三統一”配送中還存諸多問題。部分急救藥品和季節性藥品配送不及時，一些配送藥品價格高于當地進價，一些價低口碑好的臨床用藥不能供應。七是醫院財務收支管理不符合公立醫院改革精神。大部分縣財政對醫院采取“收支兩條線”管理模式，既不符合醫改政策規定，同時也造成財政收支的虛收虛支。

（二）財務收支和經營管理方面存在的問題

一是普遍存在分解住院、超范圍收費、重復收費、超標準收費、使用舊標準收費等行為，損害患者利益。二是一些醫院財務管理模式單一，會計核算不規范，收入反映不完整、成本要素歸集不齊全，存在潛在的財務風險。三是個別縣級醫院“大處方”、過度醫學檢查等現象依然存在。四是一些醫院還存在藥品和固定資產管理不規范、私設小金庫等問題。五是個別鄉鎮衛生院無專職財務人員，基層醫療機構醫務人員流失嚴重，人才匱乏。

二、問題產生的原因分析

（一）政府對公立醫院的補償機制還未完全建立

大多數公立醫院實行“收支兩條線”管理模式，縣區財政僅對一些應用新儀器、新設備進行補助，并按成本制定醫療診治服務收費標準，醫院為求生存發展，多數采取“以藥補醫”和舉債建設的發展模式。此外一些行業監管部門對醫院違規收費、藥品設備采購等行為監督不力，導致醫療衛生費用上漲勢頭沒有得到有效遏制。

（二）公立醫院財務管理水平不高

我市公立醫院院長絕大多數是臨床專家，對經濟管理比較陌生。多數醫務管理人員沒有成本預算意識，部分財會人員也沒有受過成本管理專業訓練，公立醫院預算管理和成本管理沒有得到重視，醫療成本加大。醫院管理者過分強調經濟利益的激勵作用，簡單地將醫生的績效工資、獎金與開單直接或間接掛鉤，造成醫生過多考慮個人利益，增加了患者負擔。

（三）公立醫療資源分布不平衡問題比較突出

由于基層公立醫療機構基礎設施和醫藥條件落后，醫護人員醫療水平和服務質量不高，導致病人過度集中在三級醫療機構等大醫院，出現了“小醫院難看病、大醫院看病難”的現象。

三、審計建議

（一）嚴格落實縣級公立醫院建設管理的主體責任

各縣區政府要切實履行促進醫療衛生事業發展的主體責任，加大財政資金投入，不斷加強對公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等方面的投入，保證公立醫院平穩健康運行。與此同時要立足醫院長遠發展和群眾就醫需求，嚴控醫院建設標準和規模，合理配備醫療設備，杜絕舉債建設行為，有效防范財政風險。

（二）大力提升基本藥物“三統一”管理水平

各級衛生、食藥監部門要圍繞實施新版基本藥物目錄，進一步完善基層醫療衛生機構藥品“三統一”和“零差率”銷售管理辦法，引入競爭機制，切實加強對配送企業的考核和退出管理，保證基本藥物及時足量供應，滿足基層臨床用藥需求。

（三）科學確定縣級公立醫院編制規模和崗位類別

各級編制、衛生部門要按照床位與人員1：1.5的比例，核定縣級公立醫院人員編制，其中醫生和護士等專業技術人員不低于編制總數的85%，臨床護士編制不少于每病床0.4人。在此基礎上，探索實行縣級公立醫院編制備案制，逐步建立動態管理調整機制。

（四）加快建立現代醫院管理制度

各級衛生部門要引導縣級公立醫院健全完善內部決策、運行管理、資產管理、人事管理、醫療風險預警等制度，要圍繞公立醫院公益性目標，引導縣級公立醫院加快建立以成本和質量控制為中心的管理模式，進一步完善成本核算的范圍、內容、項目、標準、流程和管理方法。同時促進醫保資金及時到位，緩解醫院資金調度壓力。同時各級衛生、財政等部門要督促醫療衛生機構，配備專職財務人員，并加強業務培訓，進一步規范會計核算體系，不斷提高基層衛生機構的財務管理水平。

（五）加強醫務人員的業務技能和醫德醫風培訓，探索醫務人員績效考核體系

各級衛生、教育等部門和醫療機構要加強對醫務人員的教育培訓，進一步規范從醫行為，堅決杜絕濫檢查、濫治療、濫用藥和掛床住院、分解費用的違規行為。同時各級衛生、人社等部門要引導縣級公立醫院加快建立崗位績效考核體系，將工作業績與薪酬有效掛鉤，堅持多勞多得、按勞取酬，以適當的收入分配差距調動醫務人員積極性，使廣大醫務人員更好地為群眾提供質優價廉服務。

（六）進一步健全完善基本醫療保障政策

市醫改辦要進一步細化醫保報銷政策，完善分級報銷制度，提高基層醫療機構的報銷比例，引導形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序，從根本上解決病人過度集中在三級醫療機構等問題。同時，大力推進大病商業保險，支持發展與商業保險相銜接的商業健康保險，構建多層次醫療保障體系。

（作者單位：漢中市審計局）