改良早期預警評分在胸外科手術病人護理中的應用

房金芳，孫秀云，姚 燕，楊 燕，王 蘭，韋小翠，謝 靚

改良早期預警評分（MEWS）是Subbe等［1］提出的用于急診或入院前病人病情評估和危險分層的方法，具有評分方法簡單、獲取病人信息快捷、不受硬件設備條件的限制、對預后的判斷準確率高的特點。一些臨床護理專家已將其應用于ICU、腦外科、骨科、普外科住院病人的病情評估、護理干預及預后判斷中［2－6］，但應用于胸外科術后病人的護理研究較少。我科自2013年1月起采用MEWS評分對胸外科手術后病人的病情嚴重程度進行評估，將評分≥4分的病人列為重點監(jiān)測對象，進行積極的醫(yī)療護理干預，確保了病人安全。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2013年1月—2013年12月在我院胸外科進行開胸手術的618例病人為研究對象，年齡13歲～82歲，男女不限。于病人手術后4h內進行初次評分，以后每班評估1次或病人病情有明顯變化時進行評估，直至連續(xù)3次評分＜4分即停止評分。病人按疾病護理常規(guī)及級別護理要求提供護理措施，有任意1次評分≥4分或單項評分3分即為重點護理對象，根據(jù)“基于MEWS評分的胸外科監(jiān)護方案”匯報醫(yī)師并積極采取對應的治療護理措施。匯總MEWS評分結果，取每例病人最高分，分別統(tǒng)計MEWS評分＜4分、≥4分病人的住院天數(shù)、轉入ICU的人數(shù)、死亡人數(shù)，分析病人MEWS評分與疾病嚴重程度的關系。

1．2 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組資料的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 618例MEWS評分＜4分、≥4分的病人轉入ICU人數(shù)、平均住院日及死亡人數(shù)情況

本組MEWS評分≥4分的146例病人中，呼吸≥1分病人146例（100．0%），心率≥1分病人142例（97．3%），意識≥1分病人7例（4．8%），血壓≥1分病人10例（6．8%），體溫≥1分病人8例（5．5%）；轉入ICU 12例病人中，呼吸≥1分病人12例（100．0%），心率≥1分病人11例（91．7%），意識≥1分病人4例（33．3%），血壓≥1分病人5例（41．7%），MEWS評分均≥5分，11例血氧飽和度（SpO2）＜90%；死亡1例，轉ICU前MEWS評分6分，SpO272%。

3 討論

MEWS評分系統(tǒng)通過對不同程度異常改變的體溫、血壓、心率、呼吸頻率及意識狀態(tài)進行分別賦值，總分越高預示病人病情越重，越需要醫(yī)療干預及救治。有研究認為，MEWS評分5分是鑒別病人嚴重程度的最佳臨界點［7－9］，在 MEWS評分＜5分的病人中，大多數(shù)不需住院治療，≥5分的病人病情惡化且風險增大，潛在危重病風險和需入住專科病房甚至ICU的風險增大；而彥志文等［10］通過對急診內科搶救室病人的評分研究，認為MEWS≥7分是鑒別病人病情嚴重程度的最佳臨界點。Gardner－Thorpe等［11］對334例外科住院病人進行調查研究，外科病人MEWS評分≥4分可以作為加強監(jiān)護的提示指針。周巍等［4，6］的研究亦認為MEWS評分≥4分的病人需加強監(jiān)護，精心組織轉運。針對胸外科手術后病人的MEWS研究未見報道，更無法以MEWS結果界定病人的危重程度及啟動相對應的醫(yī)療護理干預。為安全起見，本研究將評分≥4分作為病人病情嚴重程度的警戒點、晚間請呼醫(yī)生的客觀指標。從表1可以看出，胸外科手術后病人評分≥4分者占23．6%，平均住院日明顯延長，轉入ICU的全部為評分≥4分組的病人。病人的分值構成以呼吸及心率改變的分值為主。轉入ICU的12例病人，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥9例，感染性休克、過敏性休克、腎衰竭各1例，轉入ICU前MEWS評分5分～10分，均分6．9分，11例脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%；死亡1例為呼吸衰竭，轉科前評分6分，SpO272%。

胸外科手術病人均為全身麻醉氣管插管開胸手術病人，其麻醉方式及手術部位造成術后病人不同于其他科室病人的病理變化。氣管插管正壓單肺通氣，手術打開了胸腔，肋間肌、膈肌等主要呼吸肌受到嚴重損傷，手術操作時對肺的擠壓、切割，對喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)的刺激，加上術后疼痛劇烈等因素均導致病人呼吸道分泌物增加而排出困難，肺部并發(fā)癥成為胸外科術后病人最常見的也是最危險的并發(fā)癥［12］。因為手術創(chuàng)傷引起較劇烈的疼痛，幾乎所有的術后病人呼吸頻率均大于14／min（MEWS評分中呼吸頻率正常值為9／min～14／min），在20／min以上。病人咳痰困難導致呼吸困難時，呼吸頻率即可達30／min，同時出現(xiàn)心率增快、心律失常，伴或不伴SpO2下降。此時MEWS評分≥4分，病人病情已趨嚴重。我科參照英國Queens醫(yī)院所使用的“呼叫標準”制定了基于MEWS評分的胸外科監(jiān)護方案，當評分≥4分或有單項為3分時，通知醫(yī)生立即查看處理，責任護士每30min巡視病人1次，及時提供治療護理措施。通過積極干預，絕大部分病人病情均好轉，評分逐漸下降，順利康復。少部分病人病情加重，雖呼吸頻率及心率進一步加快，但評分未顯著升高（因意識、體溫、血壓可無明顯改變），SpO2出現(xiàn)了明顯下降，如醫(yī)護人員不采取緊急處置，病人極有可能出現(xiàn)生命危險。當SpO2降至90%時，病人的血氧分壓（PaO2）為57mmHg（1mmHg＝0．133kPa），SpO280%時，PaO244mmHg，已近嚴重缺氧。按國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會（JCI）規(guī)范要求，當心率≥150／min和呼吸≥35／min或PaO2＜50mmHg時，病人需轉入ICU治療。

4 小結

本研究認為，MEWS評分可以幫助胸外科護士識別危重病人，以便采取及時的治療護理措施，防止病情進一步惡化，同時參考病人SpO2的變化。當評分≥4分，當班護士通知醫(yī)生立即查看處理，每30min巡視病人1次，及時提供治療護理措施，如無SpO2繼續(xù)下降，病人常順利康復；當評分≥5分，伴SpO2異常，提醒醫(yī)護人員病人病情嚴重，需立即采取相應救治措施，并進行連續(xù)性評分，評分逐漸下降者預后良好；如評分未降而SpO2明顯下降，提示病情危重，常需轉入ICU救治。故建議MEWS評分中增加對SpO2的賦值，可能經(jīng)校正后的MEWS評分更適用于開胸術后病人的病情評估。

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