急性心肌梗死病人實施臨床路徑護理對心臟康復療程的影響

楊麗娟，李 榮，周淑英，葉常英，隋 捷，劉曉波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）是嚴重危害人類健康的心血管疾病，我國近年來發病率逐年上升，給社會及家庭帶來沉重的醫療及費用負擔。提高AMI防治水平，控制其醫療費用，成為心血管領域研究的重要課題。心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）是AMI病人二級預防的一個重要組成部分［1］，出院后轉診至心臟康復療程使病人的治療及健康維護得以延續，醫護患緊密合作。然而有研究顯示只有10%～15%的病人參與并完成心臟康復療程［2］。臨床路徑（clinical pathway，CP）是一種新的醫療模式，按病種設計最佳的醫療護理方案，按病情合理安排診療和費用［3］。通過臨床路徑護理，有助于規范心臟康復療程，提高效果。2013年6月—2014年6月對我院心內科收治的AMI病人220例進行分析，評估實施臨床路徑護理對心臟康復療程的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采用方便抽樣法選取我院心內科2013年6月—2014年6月被首次確診的AMI病人。納入標準：①根據WHO的診斷標準，符合AMI的診斷；②符合紐約心臟病學會（NYHA）制定的心功能分級方案；③具有良好的理解及溝通能力，自愿參加本研究。排除標準：①心功能Ⅳ級；②既往有精神病史及嚴重并發癥。共選取病人220例，應用隨機數字表法將病人隨機分為臨床路徑護理組（路徑組）及對照組，每組各110例。兩組病人的年齡、性別、冠狀動脈疾病特點、治療方式、心功能等級、合并癥等方面比較，差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組病人一般情況比較 例

1．2 研究方法

1．2．1 AMI路徑表單 臨床路徑表單由醫院臨床路徑委員會組織相關醫護人員共同進行編寫，由醫生、護士和其他人員對符合診斷的病人作出最適當的、有順序的和有時間性的照護計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使病人獲得最佳的照護品質［4］。

1．2．2 心臟康復療程 以“PCI心行動”講課及“健康心俱樂部”為平臺，由門診及病房相關醫護人員組成，編寫為期8周的出院后心臟康復療程手冊。具體內容為：①出院前參加“PCI心行動”講課學習；②第1周：了解急性心肌梗死的癥狀及感覺，學會院前自我救助方法；③第2周：學習與冠心病相關的危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖），并加以控制，開始康復性訓練；④第3周：學習評估康復鍛煉的強度和效果，準確記錄自我評價表；⑤第4周：門診復診，參加“健康心俱樂部”講課，登記康復記錄，復查健康指標；⑥第5周～第7周：循序漸進、持之以恒地堅持康復訓練，做好生理及心理狀態監測及記錄；⑦第8周：門診復診，參加“健康心俱樂部”講課，登記康復記錄，對比出院時及康復后健康指標。

1．2．3 干預方法 路徑組入院期間按照AMI路徑標準實施治療及護理，并于出院后直接登記到“健康心俱樂部”，接受為期8周的系統的心臟康復療程。分別在出院后第2周、第6周進行電話隨訪，囑病人在第4周及第8周到門診復查。對照組病人接受常規院內健康宣教及出院指導，推薦參加心臟康復療程，囑病人在出院第4周到門診復查。

1．2．4 評價指標

1．2．4．1 一般情況 一般情況調查問卷由研究者自行設計，住院期間完成問卷填寫。

1．2．4．2 兩組病人的并發癥及平均住院日、醫療費用比較 比較兩組病人并發癥發生率、平均住院天數及醫療費用，病人出院即完成調查表的填寫。

1．2．4．3 病人參與并完成心臟康復療程情況 根據“健康心俱樂部”資料統計，對兩組病人完成心臟康復療程的病人數進行統計。

1．2．5 統計學方法 所有數據采用SPSS12．0軟件包分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗進行統計分析，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組病人的并發癥及平均住院日、醫療費用比較 （見表2）

表2 兩組病人并發癥及平均住院日、醫療費用比較

2．2 兩組病人參與并完成心臟康復療程情況比較（見表3）

表3 兩組病人參與并完成心臟康復療程情況比較 例（%）

3 討論

我國AMI病人的康復隨訪工作逐步在開展，多以延續性護理的形式存在，以病人曾住院治療的醫療機構的醫護人員為主體，缺乏一定的體系及固定的醫療團隊，所以，病人無法獲得規范及個體化的康復指導，醫護人員也不能系統地掌握病人的動態健康資料，造成再就診率高，醫療成本增加。本研究將臨床路徑護理應用到心肌梗死病人住院及康復療程中，提高了心臟康復療程的參與及完成率，改善了病人的生活質量及預后，降低了醫療費用。

3．1 臨床路徑的應用對病人結局、并發癥的發生、住院時間長短、住院費用的影響 臨床路徑是一系列結構式的、多學科保健治療計劃，含有治療及護理的詳細、必需的步驟。其應用的目的是將證據與實踐相結合，達到臨床結局最佳化、效率最大化。實施臨床路徑能確實有效地控制醫療費用及改善醫療品質［5］。本研究結果顯示，通過實施臨床路徑，按照時間標準為病人進行治療、檢查、護理和健康宣教，醫護分工合作，提高了工作效率，促進了病人康復，降低了并發癥的發生，減少住院天數，降低醫療費用，提高病人滿意度。

3．2 臨床路徑的應用提高并促進AMI病人心臟康復的參與及完成率 盡管心臟康復療程的開展與應用已經被證實對病人的預后有益，并且可以達到改善生活質量、降低社會醫療成本支出的目的，但參加并完成心臟康復療程的病人還是較少。據Suaya等［6］的研究顯示，指南中的基礎推薦率為34%，然而僅有14%的病人最終完成了心臟康復療程。臨床路徑的應用使AMI后心臟康復的參與及完成率較以前文獻報道的高。有研究指出，通過路徑護理，直接轉診至心臟康復療程、加強脂質治療及監測、給予運動康復咨詢、增加戒煙咨詢等措施均可以達到促進康復、提高生活質量的目的［7］。臨床路徑護理組的病人，在出院前由主管醫生及責任護士專門針對病人的身體狀況進行評估，并且在出院時會發放1份心臟康復療程手冊，出院后直接轉診的例數與完成的例數呈正相關。本研究結果顯示，將臨床路徑引入到心臟康復訓練中，護患緊密合作，始終依據路徑表單及康復療程手冊進行規范的學習及康復并接受隨訪指導，有效地幫助病人確立個體化的康復目標，建立信息及勇氣，結果有38．2%的病人堅持完成康復療程，明顯優于對照組。

3．3 影響病人參與并完成心臟康復療程的因素及對策 通過收集并統計“健康心俱樂部”參與心臟康復療程病人的資料，影響參與并完成心臟康復療程的因素為病人年齡、有無進行冠脈重建、教育程度、家庭支持等［8］。接受經皮冠狀動脈介入術的病人及較年輕病人參與并完成心臟康復療程的比率更大。住院期間未能行血管重建的病人包括老年高齡者、有嚴重合并癥者（糖尿病、高血壓、腎衰竭、心力衰竭及腦卒中病史），這些因素都導致了較低的心臟康復療程參與率。另外，良好的教育程度及家庭支持可以使病人更易于參與心臟康復鍛煉，促進醫護患之間的聯系與合作，從而提高康復療程的效果［9］。完善的健康信息網絡系統對跟進病人出院后康復狀態及健康狀況亦有著積極而重要的影響。因此，開發并應用遠程健康監護系統是未來醫療部門更好實施疾病二級預防的重要手段。

［1］ 胡經文，劉美麗，王文茹，等．臨床路徑在急性心肌梗死患者心臟康復隨訪中的應用［J］．中華護理雜志，2013，48（7）：593－596．

［2］ Mazzini MJ，Stevens GR，Uhalen D，etal．Effect of an American Heart Association get with the guidelines program－based clinical pathway on referral and enrollment into cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction［J］．American Journal of Cardiology，2008，101（8）：1084－1087．

［3］ De Mulder Maarten，Zwaan Esther，Wielinga Yvonne，etal．How to implement a clinical pathway for intensive glucose regulation in acute coronary syndromes［J］．Critical Pathways in Cardiology，2009，8（2）：72－80．

［4］ 徐麗．臨床護理路徑在冠心病病人健康教育中的應用［J］．護理研究，2001，26（6A）：1506－1507．

［5］ Rotter T，Kinsman L，James EL，etal．Clinical pathways：Effects on professional practice，patient outcomes，length of stay and hospital costs［J］．Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，3：CD006632．

［6］ Suaya JA，Shepard DS，Normand S－LT，etal．Use of cardiac rehabilitation by medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery［J］．Circulations，2007，116：1653－1662．

［7］ Lavie CJ，Milani RA．Cardiac rehabilitation and exercise training in secondary heart disease prevention［J］．Prog Cardiovasc Dis，2011，53（9）：397－403．

［8］ Yu RX，Muller－Riemenschneider F．Effectiveness of exercise after PCI in the secondary prevention of coronary heart disease：A systematic review［J］．Eur J Integr Med，2011，3（2）：63－69．

［9］ 鄭淑梅，楊秀蘭，呂燁輝，等．延續性自我管理教育在冠心病介入治療患者心臟康復中的應用［J］．中華護理雜志，2012，47（4）：297－300．