社區臥床老年人院前壓瘡的危險因素分析

李 怡，劉 敏，林 俊

院前壓瘡是指病人在入院時已經形成的壓瘡［1］。壓瘡作為一種嚴重的并發癥，一旦發生除了給病人帶來疼痛、醫療及護理需求增加外，還會導致病人治療成本增加、住院時間延長、二次感染的風險提高甚至死亡。據加拿大一項研究顯示在家庭病房和康復治療中心壓瘡的發生率為29．9%［2］；美國的一項大樣本調查發現，院前壓瘡發病率為6．6%，其中從老年護理院入院的病人壓瘡發病率為26．2%，從家庭入院病人壓瘡發病率為4．8%［3］。這些資料表明社區老年人院前壓瘡發病率處于一個較高水平。而通過準確的預測和適當的護理干預措施可減少或消除近90%壓瘡的發生［4］。本研究通過調查南方醫科大學附屬小欖醫院管轄的7個社區臥床老年病人發生壓瘡情況來探討社區老年人發生壓瘡的危險因素，為護理人員預測和提供相應的預防措施提供可靠的依據。

1 資料與方法

1．1 資料 采用整群抽樣的方法，于2012年5月—2012年6月選取小欖人民醫院管轄的7個社區中符合條件的247例臥床老年人為調查對象，按是否發生壓瘡將病人分為壓瘡組和非壓瘡組。納入標準：①僅限于在床上或者輪椅上活動的病人；②年齡≥65歲；③病人或病人照護者溝通無障礙，能用語言或文字與調查者進行有效交流；④病人或病人家屬同意參加并愿意配合調查。排除標準：①與病人或病人照護者無法溝通；②病人或病人家屬不同意參加、不愿意配合此項調查研究者。本組229例老年人，發生壓瘡者106例，其中男65例（61．3%），女41例（38．7%），年齡（77．31±7．45）歲。合并疾病有：神經系統疾病23例（21．7%），呼吸系統疾病16例（15．1%），內分泌系統疾病8例（7．5%），腫瘤10例（9．4%），合并有2種疾病以上的病人34例（32．1%），其他疾病15例（14．2%）。壓瘡Ⅰ期32例（30．2%），Ⅱ期37例（34．9%），Ⅲ期3例（2．8%），Ⅳ期1例（0．9%），懷疑深層組織損傷期21例（19．8%），不可分期12例（11．3%）。

1．2 診斷標準 根據2007年美國國家壓瘡咨詢工作（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）最新的壓瘡分期診斷作為診斷標準。

1．3 調查方法 采用橫斷面研究的方法。研究者在調查開始前1周首先培訓參與發放調查問卷的壓瘡專科小組和社區專科小組成員，使其了解調查的目的、方法；通過指導掌握區別壓瘡和其他類型的皮膚損害及觀看照片等形式區分各期壓瘡的標準，掌握病人皮膚的評估方法及營養測量工具的使用；所有資料的收集統一由培訓過的調查員完成。肱三頭肌皮褶厚度（TSF）的測量方法：上臂屈曲90°，標記肩峰和鷹突連線的中后點，自然下垂上臂，在中點上方1cm處沿縱軸提起皮褶，用皮褶厚度計探測，評估、測量后將結果記錄在調查問卷內。

1．4 調查工具 參考國內外相關文獻，采用自行設計的臥床老年病人院前壓瘡危險因素調查問卷進行資料收集。對28名某社區臥床老年病人進行預調查，測試調查表的適用性，對部分條目進行適當調整，最終形成正式調查表。專家對調查表問卷條目的內部一致性信度Cronbach’sα系數為0．89，表明內部一致性信度較好，正式調查問卷內容效度指數（CVI）為0．87，表明內容效度較好。

1．5 資料收集 調查中，調查員向被調查者病人、照護者和家屬解釋說明本研究的目的并取得他們的同意后，采用不記名的方式，遵守保密原則，完成問卷的指引。讓被調查者在20min內填寫完調查問卷。如有閱讀或理解有困難者，由研究者逐個閱讀解釋，讓調查者獨立思考后再幫其填寫，問卷填寫完成后，立即收回并檢查問卷填寫的質量，如有疑問及時核實，以求資料的完整性和有效性，盡量減少缺失數據。每完成一份調查問卷，調查員立即對老年臥床病人的皮膚進行評估，并對病人的肱三頭肌皮褶厚度進行測量。本研究發放問卷247份，回收有效問卷229份，有效回收率為92．7%。

1．6 統計學方法 采用SPSS 13．0軟件進行χ2檢驗和二分類非條件Logistic回歸分析，檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 壓瘡發生的單因素分析 壓瘡組與非壓瘡組進行比較，經χ2檢驗，兩組不同年齡、文化程度、居住環境、照護者與病人關系、照護者壓瘡知識了解情況、病人認知狀態、臥床時間、飲食類型、人體測量指標的老年人壓瘡發生率差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 院前壓瘡的相關因素分析

2．2 壓瘡發生的多因素分析 以壓瘡是否發生作為應變量，將單因素分析中P＜0．05的9個指標作為自變量，采用非條件Logistic回歸分析。其中文化程度設置為2個啞變量，以初中及以上為參照變量；飲食類型設置為2個啞變量，以普食為參照變量。如表2所示。采用前進法，變量進入模型的顯著水平為0．05，變量剔除模型的顯著水平為0．10。回歸方程采用最大似然比方法進行模型檢驗，回歸方程有統計學意義（P＜0．05），回歸方程為：Y＝－10．696＋0．967X1＋3．161X3＋1．521X4＋1．343X5＋3．157X81＋2．814X82，方程對壓瘡是否發生進行判別分類，其總判對率為86．5%。結果顯示年齡、居住環境、照護者與病人關系、照護者壓瘡知識了解情況、飲食類型是老年臥床病人院前壓瘡發生的危險因素，OR值分別是2．629，23．586，4．577，3．832，23．507，16．674。詳見表3。

表2 單因素分析有統計學意義的變量賦值

表3 社區老年病人院前壓瘡影響因素的逐步Logistic回歸分析

3 討論

3．1 社區老年病人院前壓瘡危險因素研究現狀 近年來，隨著老齡化社會的飛速發展，院前壓瘡患病率逐漸增加，引起了全球醫院管理者的重視。較多的學者分析了醫院獲得性壓瘡、重癥病人壓瘡發生的危險因素，對社區臥床老年病人院前壓瘡發生的危險因素較少報道。陳月娟［5］提出移動度、營養狀況、摩擦力和剪切力、社會支持是社區臥床老年人發生壓瘡的影響因素，但未涉及病人的文化程度、認知狀態、居住環境及病人的照護者等對壓瘡的影響。本研究對南方醫科大學附屬小欖醫院管轄的7個社區的臥床老年人進行院前壓瘡的研究，期望找出院前壓瘡發生的補充因素，及時識別社區臥床老年人壓瘡發生的危險因素，準確預測其危險性，以便采取相應的預防措施，有效減少院前壓瘡的發生，避免醫療資源的浪費。

3．2 社區臥床老年病人院前壓瘡危險因素分析

3．2．1 年齡 本研究結果顯示，年齡越大，院前壓瘡發生的危險性也隨之增加（OR＝2．629），這與Lupe等［6］的研究結果一致。老年人皮膚的表皮及真皮萎縮，易受到外界機械性的損傷；皮膚的皮脂腺分泌下降，彈性纖維失去彈性，膠原蛋白流失，血管舒縮功能下降，神經末梢敏感性降低，皮膚容易干燥起皺，這些原因使老年病人更易發生壓瘡，且愈合難度大。因此，醫務人員要重點關注社區老年人的壓瘡發生情況，將老年人列為壓瘡預防的重點人群；社區護士要正確評估老年病人的壓瘡高危因素，對評估為壓瘡高度危險的老年病人提前干預，提早預防，使病人及其家屬重視壓瘡，從而減少院前壓瘡的發生。

3．2．2 飲食類型 Theilla等［7］研究指出，食物攝入不足或脂肪、蛋白質等營養物質攝入少是壓瘡形成的危險因素。病人的飲食類型是院前壓瘡發生的危險因素，這與老年病人消化功能及咀嚼功能降低，多進食半流或流質食物，而半流或流質食物所含的熱量與營養素不足，且病人、病人家屬、照護者缺乏營養知識，營養支持不合理，導致老年病人營養缺乏［8］。醫務人員對壓瘡高危人群進行壓瘡預防性干預時，注意病人的飲食結構，合理搭配病人的飲食，為病人制定個性化的科學食譜，調理膳食平衡，避免營養不足。

人體測量指標包括體重指數（BMI）、腰圍、腰臀比、肱三頭肌皮褶厚度等，但因為研究對象為臥床病人，顧及病人疾病、身體隱私及獲取數據的難度，本研究在人體測量指標中選擇測量肱三頭肌皮褶厚度。值得關注的是，肱三頭肌皮褶厚度作為反映病人營養狀況的一個指標［9］，在進行單因素分析上有意義，但并未進入回歸方程，可能與肱三頭肌皮褶厚度沒有正常的統一標準，且營養不良的狀況不能單純依據肱三頭肌皮褶厚度的測量值有關。

3．2．3 照護者與病人關系 照護者為病人親屬的，壓瘡發生率較非親屬高（OR＝4．577）。親屬照顧者的照顧行為更加細微體貼，但他們缺乏對壓瘡相關知識的了解，對于被照顧者的護理，大多僅僅限于生活上的照料，不能識別被照顧者是否屬于壓瘡高危人群，也不具有較好的壓瘡預防和處理知識。非親屬照護者多為聘請人員，他們的工作是以金錢為目的，對照護對象缺少親情的紐帶，導致部分聘請人員對病人缺乏責任心，但非親屬照顧者大多有對臥床者照護的工作經歷，積累了一定的壓瘡預防及護理經驗。因此，醫務人員在對壓瘡高危人群進行壓瘡預防性干預時，對親屬照護者重點進行壓瘡防治知識宣教，提高照護者的壓瘡知識了解程度；而對非親屬照護者，醫務人員對照護者和病人家屬除進行壓瘡防治知識宣教外，還需強化其對壓瘡易感性和嚴重性的感知，從而增強非親屬照護者的責任感，并督促病人家屬加強對照護者的監管。

3．2．4 其他危險因素 本次調查中，通過診斷試驗的ROC曲線，將臥床時間20d定為分界點［10］。王艷等［10］的研究發現，臥床時間與老年營養狀況及壓瘡發生率呈正相關。本次研究中臥床時間在單因素分析有統計學意義，但并未進入回歸方程，這可能與小欖鎮是個經濟發達的鎮區，長期臥床的老年病人大部分由家屬聘請專業照護者照顧，且部分長期臥床的老年病人已建立家庭病床，社區醫生及護士定期訪視，指導病人的治療及護理有關。壓瘡的發生、發展與照護者掌握壓瘡知識的程度有很大的關系［11，12］。病人、家屬及照護者對壓瘡所造成的危害性認識不足、壓瘡相關知識的缺乏是院前壓瘡發生的重要原因。本次調查研究發現，部分臥床老年病人長期居住于陰冷潮濕的房間，臥硬板床，著化纖衣服，床單位不平整，雜物、碎屑多，有些尿失禁病人長期不更換尿片甚至部分病人尿片為廢舊衣物，居住的房間臟、亂等，病人家屬及照護者壓瘡知識缺乏，未重視病人的居住環境，導致居住環境差，這是院前壓瘡發生的重要危險因素（OR＝23．586）。因此，醫務工作者必須對社區的全體居民普及壓瘡相關知識，對臥床老年病人的家屬、照護者強化培訓和教育，必要時進行家庭訪視，進行操作入戶指導和一對一的培訓，最大限度地消除壓瘡發生的危險因素，減少壓瘡發生的危險，改善臥床老年病人的生活質量。

綜上所述，醫務工作者應加強對社區臥床老年人壓瘡風險的評估，注重對社區居民普及和強化壓瘡相關知識，提高社區人群壓瘡預防意識，積極探索一條行之有效的院前壓瘡監控管理途徑。

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