ICU護士心理健康狀況橫斷歷史研究

趙春娟，薛洪濤

ICU護士身處危重病人多、救治任務重及急救設備、儀器多的環(huán)境，他們的心理素質高低不僅影響護理質量，也對病人的康復有直接影響。在現(xiàn)有的研究中，大多數(shù)研究者認為ICU護士的心理健康狀況不佳。丁榆等［1］指出ICU 護士癥狀自評量表（SCL－90）篩查陽性率達53%，蔡芬等［2］采用SCL－90發(fā)現(xiàn)ICU護士比普通護士的心理健康水平更低，熊躍均等［3－5］發(fā)現(xiàn)ICU護士SCL－90總分和9個因子（其他因子一般不做討論）與全國常模存在顯著差異。有些研究者對ICU護士性別、年資等差別進行了細化研究。于魯欣等［6］對不同性別的ICU護士進行分析，發(fā)現(xiàn)男女護士之間的差異不存在統(tǒng)計學意義，性別不會影響護士在ICU的工作質量。但樸林華［7］的研究卻指出ICU新護士與全國青年常模比較，除精神病性因子分得分高于常模外，其余各因子分不存在顯著差異，進一步對不同學歷層次的ICU護士進行心理健康狀況比較，發(fā)現(xiàn)專科學歷的護士心理健康水平最好，中專學歷的最差，本科學歷的居中。還有些研究者分析了ICU護士心理健康狀況與其他心理因素的關系，戴琴等［8］就工作壓力源與心理健康水平的相關性進行了探討。這些研究都從不同方面分析了ICU護士心理健康狀況，但卻很少考慮社會變遷對ICU護士心理健康狀況的影響。綜合目前相關研究就會發(fā)現(xiàn)，在2000年左右的研究中，研究者更多地發(fā)現(xiàn)ICU護士在焦慮和抑郁因子上與常模存在差異［9］，而到了2010年以后，研究者發(fā)現(xiàn)ICU護士在幾乎所有的因子上都與全國常模存在顯著差異，甚至與普通護士也存在差異［10］。從這些研究中能夠發(fā)現(xiàn)護士尤其是ICU護士的心理健康狀況隨著時代的發(fā)展而不斷變化。元分析對于年代效應分析無能為力，只有采用橫斷歷史研究的方法才有可能得到較好的解決。橫斷歷史研究是美國圣地亞哥大學的Jean M．Twenge教授提出的，它是采用橫斷研究的方法對較大跨度的時間的變異進行元分析研究的方法［11］。這個研究方法主要由辛自強教授引入國內并進行了一系列研究驗證。作為一種特殊的元分析，在描述個體的心理量隨年代變化趨勢的前進道路上又邁進了一大步，它的獨特之處是通過時間這個紐帶將心理量和社會指標聯(lián)系起來，探討社會變遷對心理量的影響。Twenge等［12］認為橫斷歷史研究是一種修正的元分析技術，或稱量表內的元分析（within－scale me ta－analysis）。為更好地了解ICU護士身心健康狀況，本研究采用橫斷歷史研究方法對1999年—2011年12年的ICU護士心理健康狀況進行分析，探討影響ICU護士心理健康狀況的社會變化。

1 對象與方法

1．1 研究工具 選取SCL－90量表。該量表是Derogatis等（1973年）編制的一個包括90個題目的癥狀自評量表，它一般讓被試者對一段時間（通常是1周）以來的狀態(tài)（如“極易哭泣”“感到害怕”）進行1級～5級評定（也有個別研究采用0分～4分），其中1分代表“無”，5分代表“嚴重”。其10個因子分別是軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他［13］。其中“其他”因子主要反映睡眠及飲食情況，研究者很少對其進行分析，本研究中由于大部分研究者并未提供“其他”因子的數(shù)據(jù)，因此這個因子未做分析。

1．2 文獻搜集 按照辛自強教授等［11，14－16］的研究確定文獻篩選原則，結合護理工作實際情況，制定如下文獻篩選標準：①研究使用的量表應是SCL－90；②研究至少報告了某一個ICU（院級ICU和科室ICU）量表9個因子的描述統(tǒng)計結果，應包括例數(shù)、均值和標準差；③考慮到ICU護士心理健康的研究起步較晚，研究的發(fā)表時間設定為2000年—2012年；④研究對象為二級以上公立醫(yī)院院級ICU和科室ICU護士。文獻排除標準為：①按照特殊標準選擇被試者的研究，比如男性護士、高年資護士、合同制護士等；②基本數(shù)據(jù)不清晰且無法修正的研究；③相同作者重復發(fā)表同一批數(shù)據(jù)的研究，本研究中只取其中最為權威文獻的數(shù)據(jù)。按照此標準，研究者在中國知網中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、優(yōu)秀碩博論文全文數(shù)據(jù)庫中以主題詞“ICU護士”“重癥監(jiān)護室護士”“ICU護理人員”搜索題名、摘要和關鍵詞，再在結果中搜索“SCL－90”“癥狀自評量表”并篩選從2000年—2012年的文獻。本研究數(shù)據(jù)年代以文章中所述年代為準，對于未報告取樣時間的文獻，根據(jù)相關研究資料以及一般的論文發(fā)表周期，采取發(fā)表年減去1年。

表1 18篇文獻資料內容分布情況

2 結果

2．1 ICU護士心理健康狀況隨年代的整體變化 為了考察ICU護士心理健康水平與年代之間的關系，分別對SCL－90中9個因子與年代之間的散點圖進行了分析，發(fā)現(xiàn)這9個因子均分均與年代呈線性下降模式。為了更直觀地表示ICU護士SCL－90各因子與年份的關系，研究者根據(jù)樣本量計算了每年的加權平均數(shù)。發(fā)現(xiàn)各因子隨年份波動，呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢。見圖1。為了考察ICU護士心理健康水平在10年間的變化，對SCL－90各因子與年代的相關關系進行分析。見表2。從表2可以看出，ICU護士SCL－90各因子均分只有人際關系敏感、偏執(zhí)和精神病性與年代沒有相關關系，其余各因子均分都與年代呈負相關；因子標準差方面也是偏執(zhí)和精神病性2個因子與年代沒有相關關系，其他因子呈負相關。對樣本量進行加權操作后，年代可以解釋強迫因子8．6%的變異；解釋恐怖因子、抑郁因子、焦慮因子5．3%、2．9%、1．7%的變異，其他因子的解釋度均不超過1%。進一步對對各因子的標準差與年代間的關系進行分析。結果表明，年代與絕大多數(shù)因子標準差存在正相關。說明ICU護士心理健康水平的變異程度顯著加大，ICU護士的心理健康狀況集中程度不如10年前。總之，ICU護士SCL－90得分隨年代逐漸下降，本研究按照辛自強等［14，17］的做法通過計算效果量（d）、解釋率（r2）來評估ICU護士心理健康狀態(tài)的提升程度。其中SD是所有研究數(shù)據(jù)標準差的算術平均值。見表3。從表3可以看出，ICU護士SCL－90各因子分最近10年變化明顯，各因子均值差異分布范圍從0．09～0．46，從d值可以看出，因子分大部分都處在下降的區(qū)間，平均在0．17～1．03個標準差，r2值表明SCL－90各因子得分下降了1%～21%。依據(jù)Cohen［18］對效果量（絕對值）大小的區(qū)分，當效果量d大于0．5時可視為“中效應”，即肉眼可見，并足以引起重視的效應；大于0．8時視為“大效應”；0．2～0．5視為“小效應”［19］。由此可知，強迫、抑郁、焦慮3個因子為小效應；人際關系敏感和敵對因子的年代效應為中效應；恐怖、偏執(zhí)和精神病性因子隨年代變化的效應為大效應。表明ICU護士在這10年間的心理健康狀況逐漸變好，變化幅度大致為中效應。

圖1 1999年—2011年度各因子均值變化趨勢

表2 SCL－90各因子均值與年代相關性

表3 ICU護士心理健康的變化量

2．2 不同地區(qū)ICU護士心理健康狀況隨年代的變化由于我國經濟發(fā)展的不平衡和不同地區(qū)護士的社會地位的不同，護士尤其是ICU護士的心理健康狀況存在較大的差異，因此，研究者對不同地區(qū)的ICU護士的心理健康狀況做了研究。本研究中，對地區(qū)按照醫(yī)院所在地屬于直轄市、副省級城市（省會城市）和地級市三類進行了分析，其中有一篇文獻［7］針對東北地區(qū)多所三級甲等醫(yī)院進行分析，未指明城市，不做分析。

直轄市醫(yī)院的ICU護士的效應量d變化較大，從0．08～0．96。其中軀體化效應量的變化為大效應；恐怖因子的效應量為0．80，是中效應；焦慮、偏執(zhí)和精神病性為小效應，其他因子變化量很小。r2值的范圍0．00～0．19，各因子分有升有降。軀體化因子19%的上升表明心因性的軀體化癥狀在ICU護士身上表現(xiàn)得更加明顯，恐怖因子分14%的下降則表明ICU護士的安全感有所增強。詳見表4。考慮到樣本的因素，副省級城市醫(yī)院的ICU護士只有從2004年開始分析，副省級城市與直轄市醫(yī)院的ICU護士在年代效應上存在顯著差異，按照 Cohen［18，19］的標準，除恐怖因子外，大部分因子的效應量都在小效應的范疇。r2值表明副省級城市醫(yī)院ICU護士各因子分得分下降了1%～4%，詳見表5。地級市的樣本量較少，本研究從2005年的數(shù)據(jù)開始分析。表6說明地級市醫(yī)院中ICU護士心理健康狀況相對于直轄市和副省級市有顯著差別。從效應量d來看，軀體化、強迫兩個因子可以分類為大效應；焦慮、敵對、偏執(zhí)3個因子的效應量是中等程度的效應；人際關系敏感、抑郁、精神病性為小效應。r2值表明SCL－90各因子得分降低了1%～21%。詳見表6。

表4 直轄市ICU護士心理健康狀況的變化量

表5 副省級市ICU護士心理健康狀況的變化量

表6 地級市ICU護士心理健康狀況的變化量

3 討論

3．1 ICU護士心理健康狀況隨年代變化情況 本研究從年代效應的角度來探討ICU護士的心理健康狀況，通過對SCL－90各因子與年代之間的散點圖可以看出，年代對于ICU護士的心理健康水平存在著一定的影響，通過加權后的因子得分與年代之間的相關分析，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的因子均值和標準差都與年代存在著一定程度的負相關，通過計算效應量和解釋率，發(fā)現(xiàn)ICU護士最近10年SCL－90大部分因子都是呈現(xiàn)下降趨勢。表明通過數(shù)十年的努力，醫(yī)院對于護理人員尤其是ICU護士的心理健康狀況的重視取得了一定成效，ICU護士心理健康水平在逐年提升。近些年，醫(yī)院對于護士的心理健康工作非常重視，目前已經建立了相應的機制，有些醫(yī)院也已經配備了專門的人員開展護理人員心理健康教育工作。隨著員工幫助計劃（EAP）的推進，有些大型醫(yī)院也開始將護理人員心理健康工作外包給專業(yè)的公司來運作，本研究也證實了這些努力的確取得了一定效果。由于護理人員心理健康工作的長期性和復雜性，ICU護士的心理健康水平隨年代的變化波動性較大。當然，本研究中由于ICU護士心理健康狀況研究的數(shù)量較少，導致分析的樣本總量較少（1 305人）。并且早期研究中，部分研究報告不甚嚴謹，樣本量過少（如1999年數(shù)據(jù)樣本量只有18人）。這些問題都導致了本研究中數(shù)據(jù)的分析可能存在一定的偏差。

3．2 不同類別城市的ICU護士的特點 考慮到我國地區(qū)發(fā)展的不平衡，本研究按照醫(yī)院所在地類別對ICU護士的心理健康狀況進行了分析。由于歷史和現(xiàn)實的原因，直轄市醫(yī)院獲取的資源最多，副省級市也就是省會城市次之，地級市最少。雖然考慮到地區(qū)的平衡，基本是每個地級市都有一兩所三級甲等醫(yī)院，但是其員工尤其是ICU護士的地位和收入存在著較大差異。本研究發(fā)現(xiàn)，直轄市ICU護士的效應量變化較大，表明心理健康狀況有自己的特征，因為心理焦慮、壓力過大導致的身體不適感有增強的趨勢，但恐怖因子的降低也說明醫(yī)療環(huán)境改善對于ICU護士心理安全感所起到的作用。副省級城市SCL－90大部分因子效應量都只能達到小效應，表明副省級城市醫(yī)院在ICU護士心理健康狀況上的關注有待加強。地級市的ICU護士SCL－90各因子效應量變化相較于副省級城市變化更大，尤其是軀體化因子的效應量竟然達到了－1．03，綜合其他的研究結果，認為更多的是隨著社會發(fā)展，人們對于優(yōu)質醫(yī)療服務的追求，醫(yī)療資源向直轄市、副省級市的集中，導致地級市ICU護士的工作壓力降低，心理健康狀況有了明顯改善。

4 建議

從研究結果來看，ICU護士心理健康狀況在近十年間逐漸好轉，但變化不是特別明顯。說明護理人員心理健康教育有一定的成效，同時又不能掉以輕心，護理人員尤其是ICU護士心理健康狀況仍然非常值得關注。

4．1 構建護理人員心理健康支持體系 為了持續(xù)提升護理人員心理健康水平，醫(yī)院管理部門和護理管理人員應對護理人員心理健康持續(xù)關注，構建一個由上而下的包括醫(yī)院管理部門—護理部—科室護士長組成的心理健康支持體系。在這個體系中，醫(yī)院管理部門應當成立職工心理健康領導小組，并由主管副院長擔任組長，統(tǒng)一協(xié)調醫(yī)院職工的心理健康教育工作。該領導小組應包括醫(yī)院主要科室主任、行政部門主任等人員。在護理部中，護理部主任既是醫(yī)院心理健康領導小組的成員，同時又是護理人員心理健康教育工作的主導者。護理部要建立專門機構，設立專職人員組織管理全院的心理健康教育工作。在科室中，護士長是護士心理健康的信息收集者和危機處理者，也是護理人員心理健康教育體系中的最為基層也是最為重要的部分。建立護士心理健康月報制度，由科室護士長每月向護理部匯報本科室護士心理健康教育工作。護理部建立全院護士心理檔案，并按季度向醫(yī)院心理健康領導小組匯報。

4．2 開展員工幫助計劃，提升重點人員心理健康水平

對于醫(yī)院管理者來說，日常工作比較忙，沒有足夠的時間和精力來管理重點人群。針對此種情況，建議醫(yī)院可以推進護理人員心理健康專業(yè)化，針對重點人群比如ICU護士開展員工幫助計劃（EAP），將重點人群的心理健康及危機干預工作外包給專業(yè)的公司，通過心理講座、素質拓展、心理咨詢、健康指導等方式，緩解長期高負荷工作壓力帶來的心因性的軀體化癥狀、工作焦慮和倦怠等問題，滿足護士對心理健康知識的需求，提升他們的職業(yè)滿意度。

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