基本醫療保險政策執行及基金管理存在的問題及建議

●周偉北葉 嵐

基本醫療保險政策執行及基金管理存在的問題及建議

●周偉北葉 嵐

一、基本醫療保險政策執行及基金管理中存在的問題

根據財政部安排，財政部駐廣西專員辦在對部分市縣城鎮職工基本醫療保險政策執行及基金管理情況開展專項檢查過程中，發現基金收繳、使用存在諸多問題，影響基金安全運營。

（一）兩套管理體系并行，部門分割引發多重問題

城鎮職工和居民醫保由人社部門下轄的醫保中心（所）管理，新農合由衛生局下轄的新農合中心（所）管理，兩套管理體系并行運作，各自分別制定政策、分別開發信息系統、分別開展監督檢查，同類基金不同部門管轄，引發多種問題。

一是重復參保在所難免，財政雙重補助無法杜絕。為確保參保率，加大力度擴面是基金管理的重要任務。身份屬性界分不明的人群，成為重復參保的重災區。如未成年人，以幼兒園、學校為單位參加居民醫保的同時，也可能以家庭為單位參加新農合；如進城務工農民，在單位參加職工醫保（或居民醫保）的同時，也可能在戶籍地參加新農合，由于城鎮居民和新農合都按參保人數給予財政補助，重復參保造成財政就同一事項多重補助。

二是重復報銷無法消除。參保人群認為自己繳了費，參保機構就應該按照相關政策支付待遇。縱觀兩部門的政策，除了規定報銷時要提供原件外，并無條文明示不能重復報銷。為了完成參保率，兩個中心不愿意得罪參保人，在重復報銷方面管理并不嚴格。或者新農合中心報銷后，并不收回患者手中的費用單據，患者得以拿著費用原單到醫保中心要求再次報銷；或者報銷單位默許參保人拿復印件報銷，造成重復報銷現象。

三是籌資標準與待遇支付存在差異，政策缺乏公平性。一是個人繳費負擔不同。如2013年新農合籌資標準為普通個人繳費60元/人、財政補助280元/人；城鎮居民醫保籌資標準為成年個人繳125元/人、未成年個人繳35元/人，同時財政補助280元/人。二是待遇支付不同。如2013年N市居民醫保最高支付限額是119292元，新農合報銷封頂線是120000元；居民住院統籌基金支付比例為三級40%、二級50%、一級及以下65%；新農合住院費用報銷比例為三級60%、二級75%、一級及以下90%。衛生部門站在醫療機構角度管理新農合，運動員和裁判員一肩挑，導致新農合繳費少而報銷比例高，醫保作為全民保障的公正性難以體現。

（二）征繳政策不統一，基金存在運營風險

一是財政供養人員繳費不足。財政供養人員醫保由財政安排，在眾多地區財政均處于保運轉的局面下，政策規定降低醫保繳費成為普遍現象。如S縣2011-2013年按繳費基數下限撥付財政供養人員。又如Q縣財政局因為財政困難，且認為醫保統籌基金尚有結余，2009-2011年應撥未撥財政供養人員醫保費4000余萬元，實際2011年該縣職工醫保累計結余僅為21萬元。財政歷年欠賬，侵蝕了繳費收入，減少累計結余，加大了未來運營風險。

二是職工醫保設定上下限，影響醫保籌資能力。職工醫保下限參照國發【1998】44號文，為上年度職工平均工資60%，上限為上年度在崗職工平均工資的300%。制度給予的選擇權使繳費工作面臨很高的道德風險，部分單位為減少負擔，不按實發工資，而按下限申報繳費基數。如2013年N市抽查發現128家參保單位人為降低繳費基數，涉及參保人員2394人，少繳職工醫保264.3萬元。

三是特殊人員繳費不足。如N市職工醫保由單位繳納8%和個人繳納2%共計10%組成，政策允許靈活就業人員以下限為繳費基數，按8%繳納。征繳政策存在差異，醫保費用報銷卻不存在本質區別，影響繳費積極性，客觀上加大了人為少繳職工醫保的道德風險，并對基金長期運營帶來風險。

（三）參保人數、繳費額重任務考核，人為調整影響宏觀決策基礎

醫保參保人數、征繳額均存在自上而下層層分解任務指標的情況，完不成任務，實行領導問責制。指標只增不減，導致統計造數成為家常便飯。

一是參保率不實。實際上報的參保人數包括停保、退保，甚至已經死亡的。如G市本級及抽查的三個縣等四地2013年虛報職工醫保參保人員43374人，虛增11%；虛報居民醫保參保人員27559人，虛增9%。G市下達的職工醫保應參保指標人數甚至大于統計年鑒中全市在崗職工人數及退休人員人數總和。下達任務與完成任務變成徹頭徹尾的數字游戲。

二是人為調節征繳額。或是未做到應收盡收；或是用“暫收款”作資金蓄水池，視任務完成情況決定何時計入收入；或是多報參保人數套取財政補助，拿來填補實際繳款窟窿。如L市本級收到企業上繳職工醫保掛“暫收款”，2013年末仍有4062萬元未及時結轉收入。由于宏觀決策依據層級上報的基礎信息，當基層給予不實信息時，將提供錯誤分析信號，不僅影響正確評估醫保參保覆蓋情況和基金收支彌補關系，同時影響財政補助的正確計算，造成財政資金實際損失。

（四）政策性擴大參保人群未體現精算平衡意識

政策性擴面及一次性補繳，使更多人群涌入醫保體系，大部分地區基金收支缺口壓力逐年增大。一方面隨著繳費人口增多，做大收入盤子的政策落幕，收入增幅敞口收窄；另一方面擴面后，增大的參保人群尤其是退休人員發生的醫療開支逐年上升，基金長期運營面臨很大壓力。

一是一次性補繳政策缺乏精算平衡意識。2007年廣西制訂國有困難企業退休人員醫保繳費政策，之后退休人員一次性補繳范圍迅速擴大。如G市本級2009-2013年，在職職工參保增加52104人，而退休職工參保增加39091人。由于政策認可實際繳費年限不低于10年（2012年廣西人社部門改為5年），理論上而言，一次性補繳2萬余元，就可終生享受職工醫保，而2013年該市退休職工人均發生的住院費用為5000余元。中國老齡化矛盾逐漸凸顯，一次性補繳收入與預期支出之間存在明顯的收支、期限錯配。

二是擴面帶來基金遞延支付壓力。2011年起，允許民辦教師、失地農民、支青、代課教師、進城務工等參加職工醫保。要求居民醫保和新農合參保率達到95%以上，基本達到全覆蓋。根據政策，繳費次月就可以享受醫保待遇。由于擴面行為起因于政治導向，未真正開展對基金實際承擔能力的長遠測算，大部分地區在出現收入激增的同時，醫保支出也出現大幅上漲，部分地區當年出現入不敷出，正在逐漸吃往年老本。以2009年為對比基點，廣西匯總數字顯示，2010-2013年職工醫保收入增幅分別為14%、41%、74%、92%，但同期支出增幅分別為33%、70%、118%、148%；居民醫保收入增幅分別為64%、145%、217%、261%，但同期支出增幅為145%、261%、411%、584%；新農合收入增幅分別為42%、131%、193%、253%，但同期支出增幅分別為38%、79%、204%、317%。支出上漲趨勢明顯超過收入增幅，基本醫療保險基金支付壓力逐期增大。

（五）分級診療執行難，醫保費用控制效果不佳

雖然各市均試圖通過差別化的起付標準，引導分級診療，但執行效果不佳。

一是醫療資源集中，醫保費用上漲過快。醫療資源向更高級醫院集中，患者從治療角度而言，傾向于去級別更高的醫院，管理機構雖然想通過實際報銷比例的差異，引導分級診療，但對治療效果的追求湮滅了這種政策目標，三級醫院診療費用逐年增大，醫保支出負擔加大。如G市對第一次住院，一級及以下、二級、三級起付標準分別為6%、7%、8%，意味著級次越低的醫院，報銷費用越多。但由于G市二級以上醫院占比40%，卻集中了60%的固定資產規模，醫療資源吸引患者集中。2013年G市職工醫保住院費用分別為三級26033萬元、二級404萬元、一級1265萬元。2009-2013年間職工住院費用中三級醫療機構占比基本在94%左右，2010-2013年間居民住院費用三級醫療機構占比均在86%以上。職工異地就醫住院費用由2009年占住院費用的4%上升至2013年的10%，居民異地就醫住院費用由2009年占住院費用的3%上升至2013年的9%，且異地就醫基本都選擇了三級醫院。

二是醫保單項費用難以控制。各級別醫院自成體系，各級醫院執行不同的收費標準。如治療相同疾病，陳某在C縣人民醫院（二級）住院費為3054.41元，轉院至G市第一人民醫院（三級）后住院費為11177.09元。不同醫療機構接診后，不管患者原來是否在別的醫療機構開展過檢查和治療，都會視同初診病人對待，職工醫保實質為醫療機構實現自身效益最大化買了單。

（六）提高統籌級次政策存在瑕疵，增大醫保基金運營不確定性

提高統籌級次是醫保基金管理的大勢所趨，統籌強調六個統一，其中的關鍵是統一待遇標準和基金統收統支。提高統籌級次，從宏觀上看，通過提高了支付標準，體現了醫保政策的福利性；同時通過均貧富，降低了單個地區基金運營中不可持續風險。但由于征繳按屬地標準，而待遇隨市級標準，造成收支兩張皮。原有縣級醫保都是通過較低的待遇支付標準維持基金運營，提高統籌級次打破了這種平衡，直接帶來縣級醫保基金運營風險。如2013年G市全轄職工醫保統籌基金結余21012萬元，而G市本級統籌基金結余22992萬元，明顯加大了縣級基金運轉缺口。多數縣越來越依賴上級補助才能保運轉。如2012年P縣統籌支出較上年上漲28%，2013年較 2011年上漲 52%，2013年P縣統籌基金自有收支結余-777萬元，如果沒有上級補助，職工醫保已經存在支付風險。

（七）信息化系統實行閉口管理，影響監管成效

醫保信息系統以各市、縣經辦機構為中心，自行向開發部門提要求，與相關管理部門、市級統籌部門、醫院及定點藥店等費用支付部門都無接口，完全實行閉環運行，封閉的信息系統無法實現非現場監管，既加大了監管成本，且由于基層醫保中心人少事多，極大地影響基金監管成效。

一是溝通渠道不暢。既無法通過系統聯網發現重復參保與重復報銷，也無法充分利用其他政府部門信息，整合管理手段，如利用稅務部門個人所得稅征繳信息核實繳費基數，判斷是否人為少報；又如利用戶籍管理部門信息知曉個人是否死亡，判斷是否仍應往個人賬戶中轉款。

二是非現場監管難。由于看不到醫院、藥店的后臺操作，無法做到事前審核、事中監管，如審核發現醫院開大處方時及時干預；又如發現定點藥店將醫保藥品二維碼套換給非醫保商品時及時制止。

（八）個人賬戶未做實，增加運營道德風險

從抽查情況來看，醫保基金個人賬戶多數未做實。一是帶來列收列支可能。如Y縣利用個人賬戶未做實，2009-2013年在實際沒有農民參保的情況下，先由縣新農合中心墊付資金給各鄉鎮農合辦，各鄉鎮農合辦整理好各類材料，以上繳參保款的名義上劃至縣新農合中心，由于資金實質上是在新農合上下級機構內空轉，并無外部來源，Y縣新農合中心又制作虛假的各類支出表格，將虛收的參合款“使用”出去，列收列支的結果，是白得了上級財政補助。

二是產生統籌基金占用個人賬戶基金的可能。提高統籌級次后，某縣未完成收繳任務時，上級不會給足補助，而要求縣級財政負擔，當縣級財政無力彌補，統籌基金出現支付風險時，會實際占用個人賬戶的資金，長此以往，統籌基金支付風險會波及個人賬戶支付。

（九）人少事多，加大監管難度

檢查發現，基層醫保機構人少事多，七、八個人在管理征繳的同時，還要管理支出，監管顯得力不從心。如針對眾多的繳費單位，在信息單一來源于單位申報時，除非上門核實，否則無從查證。抓典型的檢查，收效甚微。如由于醫院住院處方浩繁，拆處方、替換處方現象普遍，醫保中心的審核能力很難有效剔除。又如藥店套換條碼，擴大醫保卡刷卡范圍，醫保中心人員只有通過暗訪才能發現，面對多家定點藥店，在沒有舉報的情況下很難查證。

二、成因分析

（一）忽略醫保基金的貨幣性，缺乏經濟運營意識

各級政府在強調全民醫保是社會主義國家公眾福利必備要素時，忽略醫保基金的貨幣性，既缺乏沉淀資金保值增值運營計劃，也缺乏長期精算平衡運營理念，短期的政府行為帶來長期的基金運營壓力。

（二）醫療機構改革未竟其功，醫保支付困境難解

醫療機構改革進展中，各級醫院之間利益糾纏日見繁雜，上下鏈條間利益分割基本形成既定模式，在醫療機構改革未成功之前，醫保基金被綁架成買單者。

（三）政府部門職能分割，國家治理體系不健全

同種基金，尚且分由人社部門和衛生部門雙重管理，更勿論稅務、公安、養老、醫保、衛生、統計各政府部門的配合，政府部門各自為政，只站在本部門利益角度考慮問題，缺乏溝通機制與協作模式，無法最大化發揮政府職能。

三、建議

（一）建議統一管理機構

建議開展頂層設計，實行單部門歸口管理。根據醫保基金屬性和管理規范性，將醫保基金統一歸由人社部門管理，厘清人社部門與衛生部門的權責，解決管醫療機構的部門同時管醫保支出的道德風險。一是部門統一，方便政策出口統一，解決各自為政，標準不同的問題，樹立政府公信力。二是解決重復參保，避免財政補助被多頭占用。三是解決基層管理部門在群眾利益訴求面前，無法實際杜絕雙重報銷的具體困難。

（二）建議考慮改變征繳辦法

一是實行醫保費改稅。改由稅務機關，隨個人所得稅一起征繳醫療保險，確保應收盡收。二是開展清欠工作。針對各級財政歷繳款，設定時間表，集中清理歷史欠賬，對歷年財政應撥未撥金額，厘清各級財政責任，予以一次性補足，并明確各級財政對醫保基金的連帶補償機制和應承擔的責任。

（三）建議統一征繳政策，明晰福利政策的公平公正性

建議設計改革方案時，認清地區差異，更加強調精算平衡，重視政策公平性。一是統一征繳標準，強調據實繳納。對于單位職工明確以計稅工資為繳費基數，對于靈活就業人員明確以上年度職工平均工資為繳費基數，不設上下限。對于全額上繳確實存在困難的，明確經人社部門和財政部門審批后，由財政部門根據自身財力，代為補繳；當年補繳的確存在困難的，設定清繳時間表，逐步代為繳足。二是統一繳費比率，在同一統籌地區，各類繳費人群均按相同比率繳納。

（四）建議針對職工醫保費用支出類型，制訂差別化的支付模式，推動分級診療逐步實現

考慮用職工醫保支付方式改革推動醫療機構改革。一是針對定點醫療機構住院費用，全面推廣組合支付模式，強調激勵與約束結合。同時采取普通病種定額結算、單病種結算、特約病種結算、床日費用結算及項目付費等多種方式，根據完成情況進行考核，超定額的拒付，一定程度扼制大處方。二是制訂分級醫院醫保結構性支付標準，推動一級及以下醫院更多負責檢查 （可就地開展常見病治療），二級及以上醫院更多負責治療（利用上下級醫療機構間建立產學研共助基地的契機，推動醫療成果的互相認同性），逐步實現分級診療。三是提高統籌級次的同時，注重地區間各級醫院支付標準的差異，考慮實際情況，制訂差別化的待遇檔次和支付限額，真正體現在市、縣各級執行同一報銷尺度。

（五）建議弱化福利政策政治任務意識，強調信息真實，實現基金管理一盤棋

明確職工醫保基金運營的國家級統籌意識，重視信息單一來源與真實可靠。一是厘清真實與任務間的非關聯性，降低增長率作為考核指標的比重，增大對基金運營效果的考核，并以之作為統籌后補助的參考基點。二是要求各層級編報職工醫保基金收支平衡表，擠掉數字水分，強調統計數據與財務收支的一致性，真實反映職工醫保運營狀況。

（六）強化信息系統建設，加強信息溝通，重視部門間資源共享，提高監管成效

建立大政府運作理念，提高政府綜合管理職能。一是重視建立相關部門信息單一來源互聯接口，實現部門間限制功能型訪問，形成信息共享。二是提高信息系統設計層級，重視形成支付審核網絡閉環，強調醫院處方、藥店二維碼適時上傳，審核通過后不得再行修改，用信息系統降低監管成本。■

（作者單位：財政部駐廣西專員辦）