痔上黏膜環型切除術和外剝內扎術治療重度痔瘡療效觀察

趙 敏，王振軍，許艷春

(1.首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院/延慶醫院普外科，北京102100;2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 普通外科，北京100020;3.中國人民解放軍第251醫院，河北張家口075000)

Ⅲ、Ⅳ度痔瘡是肛腸科常見病，一直被視為難治疾病，以手術為首選治療方法［1］。手術既要考慮一次性去除全部痔核，減低復發率，又要避免損傷太多肛管黏膜皮膚，造成肛門功能障礙，因此術式的選擇就顯得十分重要。痔上黏膜環型切除術(PPH)及外剝內扎術(MMH)是臨床上治療Ⅲ、Ⅳ度痔瘡常用術式，兩種術式各具優勢。筆者為觀察兩種術式對重度痔瘡的治療效果，選取我科自2011年9月—2014年10月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔瘡患者，分別采用PPH術及MMH術治療。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2011年9月—2014年10月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔瘡患者152例，男59例，女93例，年齡26～73歲，平均(49.3±2.6)歲。就診癥狀以肛門部腫物脫出、肛門疼痛、反復大便出血，經過藥物保守治療無效而住院。內痔分度依據《痔診治暫行標準》分型，其中Ⅲ度95例，Ⅳ度57例，所有患者均伴有不同程度的黏膜脫出，均需要手術治療。152例中采用PPH術治療87例(PPH組)，MMH術治療65例(MMH組)，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 PPH組腰麻成功后，取截石位，常規消毒、擴肛，待肛門充分松弛后，用組織鉗向外牽拉肛管環，暴露痔瘡，將CAD插入肛管內取出內栓，然后D在3，6，9，11點位各縫合 1針，以防止脫出。將PSA通過CAD插入，在距齒狀線上4 cm處用2－0不可吸收Poly聚丙烯縫線縫合，通過旋轉PAS的缺口，將直腸黏膜對稱地縫合1圈;縫合后在初進針相對應部位，另行縫合1針，使吻合環均衡，完成后，退出PSA，HCS張開到最大限度，頭端通過荷包進入到其縫合面的上端，將荷包打緊，用ST100通過HCS側孔道將荷包線末端及對稱線的末端夾出，相互打結后用鉗夾住，旋緊其張開的頭端，將整個HCS套管伸入肛管，打開HCS的保險開關，用力閉合切割吻合器手柄，使吻合器在關閉狀態下靜止20 s，然后關閉HCS的保險開關，輕輕反旋HCS 3～4圈，將其取出，插入PSA檢查吻合縫扎處有無出血后，在肛內塞入止血海棉或止血紗布，手術結束。MMH組患者常規消毒擴肛顯露痔核，于肛緣皮膚上行“V”型切口，將痔核向上剝離至齒線上0.5 cm，游離、結扎并切除痔核，電凝止血，術后在肛管內置入復方角菜酸酯栓及油紗條。

2組術后均常規應用抗生素預防感染，PPH組術后即可進半流飲食，于術后第2天取出肛內所塞敷料，術后觀察3 d即可出院。MMH組術后患者便后給予中藥坐浴、換藥，并配合微波理療。

1.3 觀察指標 記錄2組手術時間、術中出血、尿潴留、術后疼痛例數、住院時間、肛門下墜感、便后出血、復發率、肛門狹窄及肛門失禁情況。術后3、7 d切口腫脹消退及疼痛緩解情況以及患者術后切口愈合時間，疼痛緩解情況采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評價。2組術后3、7 d水腫評分標準［2］:術后肛緣及創面周圍無水腫為0分，肛緣及創面周圍有輕度水腫為3分，肛緣及創面周圍水腫明顯為5分，肛緣及創面周圍水腫較重為10分。VAS疼痛評分標準［3］(0～10分):其中0～3分為輕微疼痛，可以忍受，不影響休息;4～6分為疼痛，影響休息，應給予適當處理;7～10分為疼痛難以忍受，影響食欲及睡眠。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件包進行數據分析，計量資料進行χ2檢驗，計數資料以均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 2組術后切口腫脹、VAS評分及愈合時間比較見表1。

表1 2組術后切口腫脹、VAS評分及愈合時間比較

2.2 2組手術時間、術中出血量及住院時間比較見表2。

表2 2組手術時間、術中出血量及住院時間比較(±s)

表2 2組手術時間、術中出血量及住院時間比較(±s)

注:與MMH組比較，#P＜0.05

/d PPH組 87 20.50±6.48# 15.05±5.49# 3.70±0.80組 別 例數 手術時間/min術中出血/mL住院時間#MMH組 65 38.45±6.40 40.25±7.16 9.95±2.52

2.3 2組術后情況比較 見表3。

表3 2組術后情況比較 例

3 小結

痔是肛腸疾患中的常見病，在我國發病率約為46%［4］。本研究采用MMH術與PPH術對比，結果顯示，PPH在治療重度痔瘡較傳統MMH更具優勢。原因在于MMH存在術后手術部位水腫、疼痛明顯，持續時間長，創面愈合慢等缺點［5-8］，而PPH術后肛管最大靜息壓可接近正常人肛管最大靜息壓，具有優勢性［9-11］。本研究結果與以往文獻報道相符［12-13］。荷包縫合技術是影響PPH術臨床療效的關鍵環節［14］，通過本研究筆者體會到采用雙荷包縫合法切除的黏膜組織較單荷包縫合切除的組織更均勻完整，其原因為雙荷包縫合縫線的距離可視直腸黏膜脫垂嚴重度而定［15］。一般吻合口在齒線上2 cm為宜，位置若過低，肛墊部位血管較豐富，術后容易引起出血。

［1］LONGO A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapler suturing device:a new procedure［C］//Proceeding of the 6th world Congress of Endoscopic Surgery，1998:777-784.

［2］謝敏江，慶曉健.外用瘡瘍散防治混合痔術后水腫的療效觀察［J］.中國肛腸病雜志，2011，31(4):40.

［3］張彩玲，陳偉元.三種靜脈復合麻醉方法在剖宮產中的臨床應用效果比較［J］.按摩與康復醫學，2013，4(6):48-49.

［4］MILLIGAN E T C，MONGAN C N，NANTON L E，et al.Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids［J］.Lancet，1937(2):1119-1124.

［5］宮紅彥，邱延松，萬勇.PPH治療嚴重脫垂性內痔及直腸部分脫垂［J］.大腸肛門病外科雜志，2002，8(3):141-142.

［6］TJANDRA J J，CHAN M K.Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids(stapled hemorrhoidopexy)［J］.Diseases of the Colon and Rectum，2007，50(6):878-892.

［7］ROWSELL M，BELLO M，HEMINGWAY D M.Circumfeterential mucosectmy(stapled haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomized controlledtrial［J］.Lancet，2000，355(9206):779-781.

［8］POPE V，DERAN H，FEARN S，et al.Randomized controlled trial comparing qualityof Life after open hemorrhoidectomy(OH)plus stapled anopexy［J］.Diseases of the Colon ＆ Rectum，2002，44(4):5.

［9］潘偉濱，林瓊.穴位擦法治療過敏性鼻炎療效觀察［J］.長春中醫藥大學學報，2013，29(5):812-814.

［10］姚禮慶，鐘蕓詩.吻合器痔固定術的操作要求及術中并發癥的預防和處理［J］.中國中西醫結合外科雜志，2005，11(1):10-12.

［11］楊琴燕，楊關根，孫鴻斌，等.痔病PPH術后肛腸動力學變化［J］.浙江中西醫結合雜志，2007，17(1):44-45.

［12］張新紅.PPH術與外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床療效及安全性比較［J］.河北醫學，2014，20(7):1148-1150.

［13］周瑛.PPH與外剝內扎術治療環狀混合痔療效比較［J］.結直腸肛門外科，2014，20(2):140-141.

［14］張重輝.PPH技術治療環狀混合痔分析［J］.河北醫藥，2012，34(6):873-874.

［15］夏友光，令狐慶.針灸治療肛腸疾病研究［J］.長春中醫藥大學學報，2012，28(3):457-459.