小兒原發性與繼發性腎小球疾病24h動態血壓特點分析

應蓓 邵曉珊 李宇紅 蔣新輝 徐海霞 孫永烽 邱杰 林俊 鄭莎莎

（貴陽市兒童醫院 腎臟科，貴州 貴陽550003）

腎臟疾病是兒童繼發性高血壓的最常見病因之一，而高血壓又能加速腎臟疾病進展，兩者存在伴發關系，因此，血壓是腎臟疾病中一項非常重要的監測指標。動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能較全面準確反映24h血壓總體水平、動態波動規律和晝夜節律變化。臨床上不同類型腎臟疾病動態血壓各有特點。本文旨在觀察腎臟疾病患兒動態血壓變化，探討小兒原發性與繼發性腎小球疾病24h動態血壓的特點及差異以指導臨床個體化降壓治療，延緩腎臟疾病進展。

1 對象與方法

1.1 對象 以82例2013年1月至2014年8月我院住院的腎臟疾病患兒為入選病例，年齡5～15歲；男43例，女39例。分為原發性腎小球疾病組45例，包括原發性腎病綜合征28例，急性腎小球腎炎12例，IgA腎病5例；繼發性腎小球疾病組37例，包括紫癜性腎炎29例，梗阻性腎病5例，狼瘡性腎炎2例，乙肝病毒相關性腎炎1例。兩組患兒均未行腎臟替代治療。

1.2 方法 動態血壓測量：患兒攜帶美國偉倫公司ABPM6100動態血壓監測儀進行24h動態血壓監測，評價指標包括24h、日間和夜間的平均收縮壓、平均舒張壓、血壓負荷、血壓變異性和血壓類型。以1997年德國1141名健康兒童的動態血壓值作為正常參考值［1］，這是目前兒科中最大的多中心研究，也是國際上最廣泛采用的正常參考值。主要相關參數及定義如下：（1）平均 ABP（MABP）：24h、日間、夜間 ABP的平均值。（2）血壓負荷（BP load）：超過同性別同身高正常兒童第95百分位［1］的動態血壓占所有測得有效血壓數據的百分比。（3）夜間血壓下降率：（日間平均血壓一夜間平均血壓）／日間平均血壓×100%。（4）根據夜間收縮壓下降百分率將血壓晝夜節律類型分為杓型、非杓型和反杓型。杓型指夜間收縮壓下降百分率≥10%；非杓型指夜間收縮壓下降百分率＜10%；反杓型指夜間血壓無任何下降或者反而超過白天的血壓。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以絕對數表示，組間比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 原發性腎小球疾病組與繼發性腎小球疾病組兩組患兒年齡、性別、身高、體質量、體質指數（BMI）差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。2.2 兩組患兒24h動態血壓的特點 在45例原發性腎小球疾病組患兒中，日間和（或）夜間平均血壓升高者共有16例（35.6%），其中僅日間平均血壓升高者l例（2.2%），而僅夜間平均血壓升高者有11例（24.4%）；在37例繼發性腎小球疾病組患兒中，日間和（或）夜間平均血壓升高者共有13例（35.1%），其中僅日間平均血壓升高者l例（2.7%），而僅夜間平均血壓升高者有9例（24.3%），經配對χ2檢驗后結果顯示：夜間高血壓的發生率高于日間高血壓的發生率，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。繼發性腎小球疾病組24h平均收縮壓、夜間平均收縮壓和夜間收縮壓負荷高于原發性腎小球疾病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒的年齡、性別、身高、體質量和體質指數比較

表2 兩組患兒動態血壓參數的比較（±s）

表2 兩組患兒動態血壓參數的比較（±s）

注：與繼發性腎小球疾病組比較，aP＜0.05。1mmHg＝0.133kPa

觀察項目 原發性腎小球疾病組（n＝45）繼發性腎小球疾病組（n＝37）日間 平均收縮壓（mmHg）120.21±21.05 123.08±18.05平均舒張壓（mmHg） 80.36±12.79 78.92±12.98收縮壓負荷 0.53±0.48 0.61±0.42舒張壓負荷 0.51±0.43 0.53±0.41夜間 平均收縮壓（mmHg） 112.21±20.08a122.08±20.35平均舒張壓（mmHg） 72.52±11.38 74.65±13.95收縮壓負荷 0.46±0.25a 0.76±0.47舒張壓負荷 0.56±0.21 0.95±0.48 24h 平均收縮壓（mmHg） 117.11±20.25a124.22±19.32平均舒張壓（mmHg） 78.28±12.79 75.82±11.56收縮壓負荷 0.48±0.16 0.68±0.39舒張壓負荷0.52±0.21 0.62±0.42

2.3 血壓類型的比較 原發性腎小球疾病組30.6%為勺型血壓，58.3%為非勺型血壓，11.1%為反勺型血壓；繼發性腎小球疾病組10.3%為勺型血壓，53.9%為非勺型血壓。35.8%為反勺型血壓。原發性腎小球疾病組異常血壓類型比例為69.4%，繼發性腎小球疾病組異常血壓類型比例為89.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓是腎臟疾病的主要表現，也是加速腎功能惡化的一個獨立危險因素，因此，認識不同腎臟疾病患兒血壓變化規律，積極有效地控制血壓對延緩腎臟疾病進展有重要的意義。

ABPM與傳統血壓測量相比有諸多優點，其有助于篩選臨界高血壓及輕度高血壓，鑒別“白大衣高血壓”，預示靶器官損害程度，且還能更好地評價降壓藥的療效，指導合理降壓治療；同時，ABPM能夠克服傳統血壓測量中的局限，并能提供多種評價血壓的指標，反映血壓晝夜變化節律。大量研究［2－3］表明，在預測靶器官損害及預后方面，24hABPM比偶測血壓更為準確。不同類型腎臟疾病動態血壓各有特點，本資料結果表明，繼發性腎小球病組24h平均收縮壓和夜間平均收縮壓高于原發性腎小球病組，尤以夜間收縮壓升高明顯，提示繼發性腎小球疾病組的收縮壓較原發性腎小球病組控制差，與文獻報道［4］一致。單純收縮壓升高比舒張壓升高對心血管事件的影響更大［5］。因此，建議針對繼發性腎小球病患兒，更注重其收縮壓的控制。

本組資料結果還顯示，不同腎臟疾病患兒的血壓升高均以夜間為主。腎臟疾病中夜間高血壓現象與交感神經過度興奮有關，這可能是由受損腎臟發出的異常信號由腎神經傳導至腦干的心血管中樞及腎臟疾病中血管緊張素Ⅱ、腎素、醛固酮等水平異常升高所致。由此可以推斷，夜間高血壓可以用腎上腺素受體抑制劑、中樞性抗高血壓藥及血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，但還需進一步證實。

正常的血壓模式應當呈雙峰一谷的長柄杓型。夜間血壓降低是人體的一種重要保護性機制，可使心血管系統處于較好的“休息”狀態［6］。本組結果顯示，腎臟疾病患兒血壓正常生理節律喪失的現象普遍，與文獻報道［7］一致。本結果亦顯示繼發性腎小球疾病組異常血壓類型較原發性腎小球疾病組更多見，差異有統計學意義。因此，針對腎臟疾病患兒尤其是繼發性腎小球疾病者在積極控制血壓的同時，也要重視血壓的晝夜節律，重點在于恢復其生理的杓型血壓節律。有研究［8］發現，改變降壓藥物的服用時間，由早上改為晚上服用，可以將非杓型節律恢復為杓型節律。

總之，ABPM是兒童腎性高血壓診斷和治療中的一項有力工具，建議針對不同腎小球疾病患兒血壓，采取個體化治療，有針對性地調整降壓方案，延緩腎臟疾病進展。但本組資料病例數較少，說服力有限，有待擴大樣本進一步的觀察與研究。

［1］ Soergel M，Kirschstein M，Busch C，et al.Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents：A multicenter trial including 1141subjects［J］.J Pediatr，1997，130（2）：178-184.

［2］ Tseng YZ.Applications of 24-hour noninvasive ambulatory blood pressure monitoring［J］.J Formos Med Assoc，2006，105（12）：955-963.

［3］ Wen KC，Gourishankar S.Evaluating the utility of ambulatory blood pressure monitoring in kidney transplant recipients［J］.Clin Transplant，2012，26（5）：465-470.

［4］ 張微，袁金忠，袁洪，等.原發性與繼發性腎小球病患者24h動態血壓特點對比分析［J］.上海交通大學學報（醫學版），2013，33（4）：463-467.

［5］ 段留法，鄭秋甫.收縮壓、舒張壓和脈壓對預測心血管疾病危險的臨床評價［J］.解放軍保健醫學雜志，2004，6（2）：118-120.

［6］ Sherwood A，Steffen PR，B1umentha1JA，et al.Nighttime blood pressure dipping：The role of the Sympathetic nervous system［J］.Am J Hypertens，2002，15：111-118.

［7］ 朱音.動態血壓監測在兒童腎臟疾病中的臨床作用［D］.復旦大學，2006（學位年度）碩士論文.

［8］ Minutolo R，Gabbai FB，Borrelli S，et al.Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD：An 8-week uncontrolled tria1［J］.Am J Kidney Dis，2007，50：901-903.