肝臟腫瘤采用原位切肝術治療的臨床探討

敖文革

吉林市中心醫院，吉林吉林 132011

肝臟腫瘤采用原位切肝術治療的臨床探討

敖文革

吉林市中心醫院，吉林吉林 132011

目的探討肝臟腫瘤采用原位切肝術治療的臨床療效。方法選取2008年1月—2013年12月在該院進行診治的30例肝癌患者為研究對象，回顧分析其臨床資料。結果30例患者中，20例（66.7%）患者在術中成功放置繞肝提帶；其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半結腸切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空腸切除。手術時間平均為（169.2±35.4）min，術中出血量平均為（1782.6±349.2）mL。術后進行為期2年的隨訪，2例患者1年內死亡，6例患者2年內死亡。結論肝臟腫瘤采用原位切肝術治療效果肯定，手術安全性高，操作簡便，值得臨床推廣。

肝癌；原位切肝術；臨床觀察

原位切肝術（逆行肝切除術），是一種比較嚴格的規則性腫瘤切除術，其手術方案的設定是嚴格依據腫瘤手術治療原則，具有多項優點，包括降低腫瘤擴散幾率、避免術中空氣栓塞以及術后肝功能衰竭等[1]。該院從2008年起開展了原位切肝術，并廣泛應用于肝癌患者中，現將其臨床應用的具體情況總結下來，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年1月在該院進行診治的30例肝癌患者為研究對象。其中男19例，女11例，年齡41～65歲，平均年齡（53.4±4.2）歲。腫瘤部位：6例肝左葉，16例肝右葉，8例中肝葉，腫瘤直徑7～25 cm，平均（13.8±5.3）cm。腫瘤分型：18例肝細胞癌，10例膽管細胞癌，2例未分化癌。30例患者中26原發性肝癌例，4繼發性肝癌例。

1.2 手術方法

在腹部正中作一切口，進行初步探查后，使用支架拉鉤調拉上腹壁，將肝圓韌帶、廉狀韌帶、冠狀韌帶游離，如肝癌體積較大可做左半肝切除或作右半肝切除，切斷上下肋骨選擇胸腹聯合切口或加行右側第6肋間切口入路。入腹后先不移動肝臟位置，將肝實質肝門的管道結構實施原位解剖離斷。將受累側Glisson管道系統分支結扎切斷后，再將肝實質離斷，在實施斷肝前首先切開肝上腔靜脈、下腔靜脈外側的后腹膜，手指自上而下分開后腹壁與下腔靜脈外側緣，從而確定擬切除病肝范圍。以切除右半肝為例，自膽囊床尖端開始斷肝，沿著邊界線向上、向后擴展，首先向第一肝門方向將肝實質離斷，到達肝臟橫裂時可見到增厚的Glisson包膜構成的肝門板，此時再行切斷；向上后擴展到達肝實質中部，可見到自肝中靜脈主干分出的進入肝臟右前葉上下段間的主支，實施結扎切斷；找到肝右靜脈后切斷縫扎，此時已完全斷離右半肝。將右半肝冠狀韌帶以及腹膜反折切斷后，使用手指自肝臟裸區將整個病肝分離后再將三角韌帶切斷。無論肝門解剖結構是否完整,均應將肝十二指腸韌帶放置于Fr12導尿管備作第一肝門阻斷。

1.3 觀察指標

觀察患者術中情況（手術時間、術中出血量）以及術后隨訪情況，隨訪時間為2年[2]。

2 結果

30例患者中，20例患者在術中成功放置繞肝提帶，所占比例為66.7%。其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半結腸切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空腸切除。術中無患者死亡，手術時間為133～245 min，平均（169.2±35.4）min，術中出血量為410～2 520 mL，平均（1782.6±349.2）mL。術后對患者進行為期5年的隨訪，2例患者在術后1年內死亡，死亡原因為肝功能衰竭，6例患者在術后2年內死亡，死亡原因為3例肝功能衰竭，1例腎功能衰竭，2例消化道出血。其他病人仍在隨訪中。見表1。

表1 術后情況 [n（%）]

3 討論

肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，我國肝癌類型主要為病毒相關性肝癌，大多數患者就診時已屬晚期，一期切除率在30%左右[3]，因此預后極差。

根治性切除術為肝癌患者最有效的治療手段，對于周圍型肝癌可以選擇常規肝臟部分切除術，效果較好。傳統肝臟腫瘤切除手術操作時需要首先將腫瘤周圍粘連組織分離、肝臟周圍韌帶離斷、術側肝臟血流阻斷，將切除的肝臟游離出后，再實施肝臟切除。這種手術方式要求余肝足夠大，同時術中需要有良好的手術視野、失血量少，但是對于巨大型肝癌同時與鄰近解剖結構發生粘連時、腫瘤侵犯周圍組織、無法取得理想的手術術野、側支循環又十分豐富時，選擇常規肝臟切除術可以導致無法控制的大量出血，加大手術難度，同時手術風險極大[4-5]。

1996年有學者提出前入路肝切除術，我科經過臨床證實，根治性切除術具有顯著的優勢，主要包括以下幾點：①避免因分離、離斷肝周圍韌帶而引起的無法控制的大量出血，術中視野良好，可將腫瘤迅速切除，降低術中出血量，降低了由大量失血引發的術后肝功能損害。②在分離粘連組織時，減少了腫瘤破裂導致的癌細胞脫落，降低腫瘤轉移幾率；在進行腫瘤切除前，先將出入腫瘤側肝臟的血管切斷，避免術中發生血性轉移[6]。③由于術中反復翻轉肝臟可造成健側入肝血管扭曲而發生肝實質缺血，而原位切肝術操作過程中，無需多次翻轉肝臟，盡可能保護了殘余肝臟的功能。④提高了癌灶切除率，使得與橫膈、腹膜后壁等部位發生緊密粘連或侵犯的患者得到手術機會[7]。⑤手術過程中使用手指由易到難、由淺入深的捏斷肝實質，逐一鉗夾切斷管道，最后同時結扎，既減少了器械造成的肝臟損傷，又縮短手術時間。但原位切肝術在操作過程中也存在一些風險，如在進行肝實質分離過程中損傷肝內下腔靜脈以及肝靜脈，可導致猛烈的大出血，而術野顯露較差，右側肝臟事先沒有游離，此時進行壓迫止血往往難以取得理想的效果[8]。

該實驗中，腫瘤直徑平均為（13.8±5.3）cm，手術時間平均為（169.2±35.4）min，術中出血量平均為（1782.6±349.2）mL，術中無患者死亡，術后進行為期5年的隨訪，2例患者1年內死亡，6例患者2年內死亡，證實了該手術方法的安全性及可行性。綜上所述，在肝臟腫瘤治療中，原位切肝術具有術中出血量低、術后轉移率低、術后生存率高等優點，是一種安全、實用、操作簡便的手術方式，具有理想的臨床應用價值，值得推廣。

[1]王啟才,楊先榮,陳永浙.原位切肝術治療肝臟腫瘤15例臨床分析[J].海南醫學，2010，21（6）：60-61.

[2]周進學，楊楠木，黃濤.逆行肝切除在巨大肝癌切除術中的應用[J].醫藥論壇雜志，2010，31（24）：62-63,66.

[3]劉東舉，黃文河，陳聲發，等.逆行肝切除術等在大肝癌綜合治療中的應用研究[J].沈陽醫學院學報，2013，15（1）：5-8.

[4]劉強,楊建青.逆行性肝切除術的研究進展[J].中國現代醫生，2011，49（20）：24-26.

[5]王俊鋼.前入路右半肝切除術與傳統右半肝切除術治療大肝癌的比較[J].中國普通外科雜志，2013，22（1）：18-21.

[6]楊明坤.肝圓韌帶入路的解剖性肝切除術[J].西南國防醫藥，2014，24（9）：964-966.

[7]洛山.原位切肝術治療肝臟腫瘤15例臨床分析[J].中外醫療，2010，29（27）：21.

[8]謝小兵.關于肝癌患者治療方法的研究與分析[J].中國衛生產業，2012（26）：187.

Clinical Observation of liver Tumor by in Situ liver Resection Therapy

AO Wenge
Jilin City,Central Hospital,Jilin,Jilin Province,132011,China

ObjectiveTo investigate the clinical observation of liver tumor by in situ liver resection therapy.MethodsFrom 2008 January--2013 year in December were treated in our hospital 30 cases of HCC patients as the research object,the retrospective analysis of the clinical data.ResultsOf the 30 patients,20 cases (66.7%)patients successfully placed around the liver carry in operation;10 cases underwent right hepatic resection,8 patients underwent right hepatic resection and 2 patients underwent right diaphragmatic muscle,liver and right hemicolectomy,6 cases underwent left hepatic resection in 2 cases,resection of left hepatic and a full stomach and part the pancreas,2 cases underwent left hepatic resection and jejunum.The mean operation time was (169.2±35.4)min,the amount of bleeding in operation for an average of(1782.6±349.2)ml.After operation for a period of 2 years of follow-up,2 patients died within 1 years,6 patients died within 2 years.ConclusionLiver tumors by in situ certainly hepatectomy operation treatment effect,high safety,convenient operation,is worth the clinical promotion.

In situ liver cancer;Liver resection;Clinical observation

R735.7

A

1674-0742（2015）03（a）－0054-02

2014-12-05）

敖文革（1966.9-），男，吉林人，本科，副主任醫師，研究方向:肝膽外科。