不同體重指數的老年糖尿病患者的管理評價＊

楊永歆

天津市第二醫院內分泌科 300141

不同體重指數的老年糖尿病患者的管理評價＊

楊永歆

天津市第二醫院內分泌科 300141

目的：探討不同體重指數的老年糖尿病患者在接受醫院和社區規范化管理中的效果差異。方法：專科住院及門診患者（醫院組）按照國際糖尿病管理“五駕馬車”規范標準治療，社區患者（社區組）按照衛生部“十八項”社區衛生服務中糖尿病管理指南規范治療。結果：超重患者中醫院組和社區組血糖差異最明顯，而糖化血紅蛋白在正常體重組及超重組中均有明顯差異，如果按照嚴格達標的標準（≤6.5%），仍提示超重組最明顯。甘油三酯及低密度脂蛋白在超重和肥胖人群中均有顯著差異。結論：嚴格血糖和糖化血紅蛋白控制在超重老年糖尿病人群中效果最顯著，隨著體重增加，嚴格控制血脂的意義更大。對于超重、肥胖的老年糖尿病患者，應首先轉入專科醫院治療，以減少重癥患者出現，減輕醫療費用。

糖尿病 老年 規范化管理 體重指數 血糖 糖化血紅蛋白 血脂

糖尿病是一種慢性病，它與肥胖關系極為密切，肥胖患者多存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，不利于糖尿病患者的血糖控制。本研究旨在探討不同體重指數的60歲以上老年糖尿病患者在接受醫院和社區規范化管理過程中的差異，在什么條件下應轉入上級專科醫院進行治療。

1 對象與方法

1.1 對象 來自我院2009年1－10月門診及住院按照1999年WHO糖尿病診斷標準及2007年中國糖尿病指南[1]標準診斷為糖尿病的60歲及以上患者500例（醫院組），4個社區衛生服務中心按照同樣診斷標準納入社區管理的60歲及以上糖尿病患者500例（社區組）。

1.2 方法 收集患者的一般情況（姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻狀況、工作單位、血型、文化程度、職業、醫療費用支付方式等）；基本資料（身高、體重、血壓、脈搏、腰圍、臀圍、體重指數、腰臀圍比值等）；生活行為習慣（心理狀況、睡眠情況、情緒、飲食習慣、是否控制飲食、體育鍛煉情況、吸煙史、飲酒史、遵醫行為等）；同住家庭其他成員生活習慣（是否吸煙、睡眠時間等）；對糖尿病知曉情況（是否閱讀相關書籍、有否參加教育講座）；有無合并癥；是否經常監測血糖等。在入組時、期間、觀察結束時均檢測患者的空腹血糖（FBS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂[甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）]等指標。專科住院及門診患者（醫院組）按照國際糖尿病管理“五駕馬車”規范標準治療，社區患者（社區組）按照衛生部“十八項”社區衛生服務中糖尿病管理指南規范治療。

1.3 統計學處理 全部數據用SPSS16.0軟件統計分析，計量資料用（±s）表示，所有結果較基線變化情況分析使用ANCOVA模型，糖化血紅蛋白達標情況分析使用Logistic模型，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線情況分析 兩組老年糖尿病患者入組時基本情況見表1、2。本次研究應調查1 000人，實際調查992人（醫院組500人，社區組492人）。至結束時醫院組剩余患者467人，脫組33人（其中死亡30人，無法聯系3人），社區組剩余患者437人，脫組55人（其中死亡27人，遷出無法聯系28人），實際觀察人數904人，占入組人數的91.13%。兩組觀察人群在入組時年齡均數相近但男女比例相差較大，身高、體重、體重指數、血糖、血脂水平相近，醫院組糖化血紅蛋白高于社區組。

2.2 按照體重指數分層分析指標控制情況

表1 兩組人群基本資料（±s）

表1 兩組人群基本資料（±s）

組別年齡（歲）例數平均年齡性別男女身高（cm）例數平均身高體重（kg）例數平均體重體重指數例數平均體重指數社區組437 69.0±5.9 193 244 437 165.0±7.9 437 69.1±9.6 43725.4±3.0醫院組467 68.2±6.5 188 279 460 164.8±8.2 456 70.2±11.4 456 25.8±3.4合計904 68.6±6.2 381 523 897 164.9±8.1 893 69.7±10.6 89325.6±3.2

表2 兩組人群血糖、血脂、糖化血紅蛋白基線資料（±s，mmolL）

表2 兩組人群血糖、血脂、糖化血紅蛋白基線資料（±s，mmolL）

組別例數血糖糖化血紅蛋白（%）甘油三酯總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇社區組437 7.9±2.6 8.2±2.0 1.5±0.8 5.6±1.3 1.6±0.32.9±0.8醫院組467 8.7±3.3 8.8±2.2 1.6±0.8 5.5±1.2 1.4±0.4 2.9±0.8合計904 8.3±3.0 8.5±2.2 1.5±0.8 5.5±1.3 1.5±0.42.9±0.8

2.2.1 空腹血糖的變化情況：見表3～6。根據結果分析：消瘦的患者（BMI＜18.5）在社區組和醫院組治療后空腹血糖均有所下降，兩組間無統計學差異；體重正常及超重患者醫院組空腹血糖控制效果優于社區組，有統計學差異；肥胖的患者早期在社區組和醫院組空腹血糖變化無統計學差異，1年后醫院組治療效果優于社區組。

表3 BMI＜18.5患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表3 BMI＜18.5患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區組（n＝3）醫院組（n＝6）F值P值基線8.6±5.210.6±6.1隨訪1 8.5±3.4 8.5±1.9隨訪1－基線－0.1±2.8－2.2±4.8 0.30 0.606 1隨訪2 9.9±2.8 7.6±1.3隨訪2－基線1.4±6.7－3.1±5.2 3.34 0.117 5隨訪3 7.5±1.6 6.7±1.0隨訪3－基線－1.1±4.0－3.9±5.9 1.450.273 3

表4 18.5≤BMI＜25患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表4 18.5≤BMI＜25患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區組（n＝136）醫院組（n＝131）F值P值基線8.0±2.98.8±3.3隨訪1 8.0±2.1 7.6±1.7隨訪1－基線0.0±1.9－1.1±2.4 19.50＜0.000 1隨訪2 8.0±2.0 7.6±1.8隨訪2－基線－0.1±3.0－1.2±2.6 7.07 0.008 3隨訪3 8.1±3.0 7.0±1.6隨訪3－基線0.1±2.3－1.8±3.3 29.12＜0.000 1

2.2.2 糖化血紅蛋白達標情況：見表7。按照糖化血紅蛋白在7%以下觀察，在消瘦患者中兩組治療效果無統計學差異，但是在肥胖、超重和正常體重人群中醫院組治療優于社區組，有顯著統計學差異。按照糖化血紅蛋白在6.5%及以下來觀察，對于消瘦和肥胖患者，兩組治療效果無統計學差異，在超重和正常體重患者中醫院組優于社區組，有統計學差異。

表5 25≤BMI＜30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表5 25≤BMI＜30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區組（n＝270）醫院組（n＝272）F值P值基線7.8±2.48.5±3.1隨訪1 7.8±1.6 7.7±1.6隨訪1－基線－0.0±1.9－0.8±2.6 6.76 0.009 6隨訪2 7.9±1.8 7.2±1.4隨訪2－基線0.1±2.7－1.3±2.7 32.25＜0.000 1隨訪3 8.3±2.6 7.0±1.5隨訪3－基線0.5±2.3－1.5±3.0 75.32＜0.000 1

表6 BMI≥30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表6 BMI≥30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區組（n＝28）醫院組（n＝47）F值P值基線7.8±2.38.6±3.1隨訪1 7.5±1.3 7.5±1.6隨訪1－基線－0.3±1.5－1.2±2.0 3.62 0.061 1隨訪2 8.2±2.4 7.4±1.3隨訪2－基線0.4±2.4－1.3±2.6 7.96 0.006 2隨訪3 8.1±2.3 7.1±1.6隨訪3－基線0.3±2.8－1.5±3.2 6.980.010 1

表7 不同BMI患者HbA1c達標情況（%）

2.2.3 血脂變化情況：兩組患者中對于肥胖和超重患者的比較顯示：醫院組在降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的效果均優于社區組，有統計學差異，在升高高密度脂蛋白膽固醇作用上，兩組間無統計學差異。對于正常體重者和消瘦患者的比較顯示：醫院組和社區組間在降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及升高高密度脂蛋白膽固醇的比較中無統計學差異。見表8～11。

表8 BMI＜18.5患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表8 BMI＜18.5患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區組（n＝3）醫院組（n＝6）F值P值甘油三酯基線1.3±0.31.0±0.3隨訪1.4±0.8 1.8±1.0隨訪－基線0.2±1.1 0.8±1.2 0.21 0.666 5總膽固醇基線6.4±0.7 5.6±1.8隨訪6.0±0.5 5.1±1.3隨訪－基線－0.5±1.0－0.5±2.7 2.31 0.179 5高密度脂蛋白基線1.9±0.3 1.7±0.5膽固醇隨訪1.8±0.5 1.4±0.3隨訪－基線－0.1±0.6－0.3±0.7 1.52 0.264 1低密度脂蛋白基線2.5±0.5 3.0±1.4膽固醇隨訪3.4±0.5 3.1±0.9隨訪－基線0.9±0.7 0.1±1.9 0.040.845 0

表9 18.5≤BMI＜25患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表9 18.5≤BMI＜25患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區組（n＝136）醫院組（n＝131）F值P值甘油三酯基線1.4±0.71.4±0.5隨訪1.5±0.7 1.6±0.9隨訪－基線0.1±0.8 0.2±1.1 2.76 0.097 8總膽固醇基線5.5±1.2 5.5±1.2隨訪5.4±1.1 5.4±1.1隨訪－基線－0.1±1.0 －0.1±1.7 0.01 0.943 4高密度脂蛋白基線1.6±0.4 1.5±0.4膽固醇隨訪1.5±0.3 1.5±0.3隨訪－基線－0.1±0.3 －0.0±0.5 0.02 0.881 2低密度脂蛋白基線2.9±0.8 2.9±0.8膽固醇隨訪3.3±0.9 3.2±0.8隨訪－基線0.4±0.8 0.3±1.1 0.440.507 3

3 討論

兩組患者入組時男女比例差別較大，考慮以下可能原因：女性老年患者有更好的治療依從性；中國人均預期壽命女性高于男性；女性患者更易接受并堅持為期2年的連續觀察；女性糖尿病發病率高于男性。唐國寶等[2]進行了一項為期2年的糖尿病社區、醫院一體化管理模式的研究，其結論是隨著管理時間的延長，空腹血糖、餐后2h血糖均呈下降趨勢，這與本文研究結果大致相近。但是該研究只比較了管理前后的不同，未進行分層研究，也未指定明確的轉診指標。

筆者研究發現兩組老年糖尿病患者在進行為期2年的不同方式的規范化管理后，并按照體重指數分層顯示：超重患者中醫院組和社區組血糖差異最明顯，提示嚴格血糖控制在超重老年糖尿病人群中效果最顯著。而糖化血紅蛋白在正常體重組及超重組中均有明顯差異，如果按照嚴格達標的標準（≤6.5%），仍然提示超重組最明顯。甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇在超重和肥胖人群中均存在顯著差異，提示隨著體重增加，嚴格控制血脂的意義更大。

表10 25≤BMI＜30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表10 25≤BMI＜30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區組（n＝270）醫院組（n＝272）F值P值甘油三酯基線1.6±0.81.6±0.8隨訪1.8±1.6 1.6±0.7隨訪－基線0.2±1.4－0.1±1.0 6.66 0.010 1總膽固醇基線5.7±1.3 5.4±1.3隨訪5.5±1.2 5.2±1.0隨訪－基線－0.2±1.6 －0.2±1.7 7.22 0.007 4高密度脂蛋基線1.6±0.3 1.4±0.4白膽固醇隨訪1.4±0.3 1.4±0.3隨訪－基線－0.1±0.4 0.0±0.5 1.44 0.229 9低密度脂蛋基線2.9±0.8 2.9±0.8白膽固醇隨訪3.3±0.9 3.1±0.9隨訪－基線0.4±0.9 0.2±1.2 8.750.003 2

表11 BMI≥30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表11 BMI≥30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區組（n＝28）醫院組（n＝47）F值P值甘油三酯基線1.6±0.51.9±1.6隨訪1.9±0.8 1.5±0.6隨訪－基線0.3±0.8－0.4±1.7 6.69 0.011 8總膽固醇基線6.1±1.2 5.6±1.2隨訪6.0±1.1 5.3±1.2隨訪－基線－0.1±1.2 －0.3±1.5 4.93 0.029 5高密度脂蛋基線1.6±0.4 1.4±0.3白膽固醇隨訪1.5±0.4 1.5±0.3隨訪－基線－0.1±0.5 0.0±0.4 0.04 0.847 1低密度脂蛋基線3.0±0.8 2.9±0.7白膽固醇隨訪3.7±0.9 3.2±1.0隨訪－基線0.7±0.9 0.2±1.0 5.040.027 8

綜上所述，筆者建議：（1）對于體重指數超過正常的（BMI≥25）超重、肥胖患者，應考慮首先轉入專科醫院治療，消瘦患者（BMI＜18.5）可以在社區先行治療，如果不能達標，應轉入專科治療。（2）每3個月檢測1次糖化血紅蛋白非常必要。

[1] 楊文英，紀立農，陸菊明，等.中國2型糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2007.

[2] 唐國寶，楊叔禹，陳友蘭，等.糖尿病社區、醫院一體化管理模式的研究〔J〕.中國慢性病預防與控制，2011，19（1）：74－76.

Management Evaluation in Elderly Diabetic Patients with Different Body Mass Index

YANG Yongxin.The Second Hospital of Tianjin City300141

Objective：To explore the effect difference in elderly diabetic patients with different body mass index through the hospital and community standardization management.Methods：We treat inpatient and outpatient（hospital group）according to international diabetes management“five carriages”standard.We treat the patients in community according to the management of diabetes therapy guide specification in“Eighteen”community health service of the Ministry of health.Results：The difference in blood glucose is most obvious in the overweight patients between the hospital group and community group.Glycosylated hemoglobin in normal weight and overweight groups were significantly different.Glycosylated hemoglobin in overweight group were significantly different according to the strict standard（less than 6.5%）.Triglyceride and low density lipoprotein in overweight and obese people have significant differences.Conclusion：The effect of strict control of blood glucose and glycosylated hemoglobin in overweight elderly diabetic population is the most significant.With the increased weight，strict control of blood lipids has greater significance.Overweight，obesity in elderly patients with diabetes，should be the first to specialized subject hospital to reduce the appearance of severe patients and reduce expenditure.

Diabetes mellitus，The elderly，Standardized management，Body mass index，Blood glucose，Glycosylated hemoglobin，Blood lipid

R587.1

A

1001－7585（2015）12－1549－03

2015－03－15

（編輯雅文）

天津市衛生局科技項目，項目名稱：天津市河北區糖尿病社區管理規范化及效果評估的研究（09KZ12）