社區獲得性肺炎患者血清白蛋白水平與其嚴重程度及預后的相關性

戚 婷 王 飛 姜婷婷 楊炳華 胡善友 吳 曉

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎［1］。社區獲得性肺炎的發生率約為35.8%，在一些發達國家，肺炎仍然是導致患者死亡的主要原因之一［2］。已有研究表明，血清白蛋白(albumin，ALB)與非感染性疾病的預后密切相關［3～5］。近年來也發現與感染性疾病，如嚴重膿毒癥的預后相關、社區獲得性肺炎是膿毒癥的感染源之一，而血清白蛋白與CAP 患者嚴重程度及預后的相關性仍缺乏明確證據［6］。

對象與方法

1.研究對象:選擇自2012 年1 月～2013 年12 月間于上海市嘉定區中心醫院就診，診斷為CAP 的患者256 例，其中男性132 例，女性124 例，患者平均年齡67.13 ±20.81 歲。所有入選患者診斷均符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》制定的診斷標準，并均經過胸片或胸部CT 證實［7］。排除標準:既往有血液系統疾病、各種原因的貧血、惡性腫瘤、伴有嚴重的心、肝、腎功能不全，全身消耗性疾病、免疫性疾病以及病程中有輸血史的患者。

2.方法:患者于入院后的第1 個24h 內采靜脈血，采用強生Vitros350 全自動干式化學分析儀自動檢測肝腎功能(包括ALB)、血糖等，用Sysmex xs -800i 全自動血液分析儀自動檢測血常規;記錄其既往病史(包括高血壓病和糖尿病等基礎疾病)，同時進行PSI 評分。以PSI 評分為依據［8］，根據不同嚴重程度分為Ⅰ～Ⅱ級(≤70 分)、Ⅲ級(71 ～90 分)、Ⅳ級(91 ～130 分)、Ⅴ級(＞130 分)，記錄患者在院內的預后(存活或死亡)。根據患者ALB 水平，分為ALB 高值組(≥30g/L，n=229)及ALB 低值組(＜30g/L，n=27)，比較兩組患者之間的臨床資料、實驗值指標、嚴重程度、PSI 分級及病死率的差異性。并根據是否重癥分為重癥組(n =71)及非重癥組(n =185);預后分為存活組(n =241)及死亡組(n =16);PSI 評分分為A 組Ⅰ～Ⅱ級(n =91)、B 組Ⅲ級(n =93)、C 組Ⅳ級(n=67)、D 組Ⅴ級(n =5)，比較ALB 異常率在各組間的差異性。對ALB 與PSI 評分的相關性采用Spearman 相關分析。

3.統計學方法:運用IBM SPSS 19.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料不符合正態分布，以中位數(第1 四分位數～第3 四分位數)，即Median(Q1 ～Q3)表示，采用M -WU檢驗進行分析;率的比較采用Fisher 確切檢驗。采用Spearman 相關分析法進行相關性分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1. 一般資料比較:ALB 低值組的重癥率(18.31%vs 7.57%，P ＜0.05)、病死率(60.00% vs 6.64%，P =0.000)及PSI Ⅳ～Ⅴ級比例(62.96% vs 24.02%，P ＜0.05)均顯著高于ALB 高值組，詳見表1。

表1 兩組間臨床特征及實驗室指標比較

2. 重癥組:ALB 異常率顯著高于非重癥組(18.3% vs 7.6%，P=0.021)，詳見圖1。

3.死亡組:ALB 異常率顯著高于存活組(60.0%vs 6.6%，P=0.000)，詳見圖2。

4. ALB 異常率:隨著PSI 級別的增高而增高(1.1%、9.7%、22.4%、40.0%，P =0.000)，詳見圖3。

圖1 重癥組與非重癥組間ALB 異常率的比較

圖2 存活組與死亡組之間ALB 異常率的比較

圖3 PSI 評分各組之間ALB 異常率的比較

5.ALB 與PSI 評分的關系:采用Spearman 相關分析，ALB 與PSI 評分呈顯著負相關(r= -0.531，P=0.000)，詳見圖4。

討 論

本研究發現，社區獲得性肺炎患者的血清白蛋白水平與其嚴重程度密切相關，且對預后有重要的參考價值，低血清白蛋白水平的CAP 患者死亡風險增高。

圖4 ALB 與PSI 評分及預后關系的散點圖

PSI 評分系統是目前已被廣泛用于評價社區獲得性肺炎的嚴重程度，同時是對患者死亡風險的預測比較準確的評分系統之一［9］。血清白蛋白是由肝實質細胞合成，它的主要功能是維持膠體滲透壓、保持血容量的穩定以及參與許多難溶性的小分子有機物和無機離子在血液中的運輸，是血漿中最主要的載體。血清白蛋白水平的降低會加重胸、腹腔積液，從而進一步損害肺功能。有研究者指出白蛋白水平與嚴重膿毒癥、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的預后密切相關，但均未對感染源進行分層分析，而CAP是導致膿毒癥的重要原因之一，本研究重點探討血清白蛋白與其嚴重程度及預后的相關性［10，11］。

本研究發現，重癥患者在低值組中顯著增多，可能與患者的感染、營養消耗等有關，重癥組中血清白蛋白異常率亦顯著增加，由此推測血清白蛋白可能與嚴重程度相關［12，13］。由于PSI 評分能夠較全面且客觀地評價CAP 患者的病情嚴重程度及預后，故按PSI評分進行分層分析，發現血清白蛋白低值組中PSIⅣ～Ⅴ級所占比例顯著增多，ALB 異常率也隨著PSI級別的增高而增高［14］。這更進一步證實血清白蛋白可能與嚴重程度密切相關。進一步Spearman 分析發現，血清白蛋白水平與PSI 評分呈顯著負相關(r =-0.531，P=0.000)，這進一步證實社區獲得性肺炎患者血清白蛋白水平與其嚴重程度密切相關。低值組中患者病死率顯著增高，且死亡組中ALB 異常率亦顯著增加，這表明ALB 水平與預后密切相關，其對預后預判有重要的參考價值。

然而本研究存在一些局限性:①本研究為單中心、回顧性研究，不能明確因果關系，且樣本量較小，需前瞻性、多中心研究進一步證實;②血清白蛋白在血漿中的半壽期約為15 ～19 天，若能進一步動態觀察血清白蛋白水平變化，進行追蹤評估患者后期的恢復情況，則效果更佳。

綜上所述，血清白蛋白水平與社區獲得性肺炎患者的嚴重程度及預后密切相關。CAP 患者合并低蛋白血癥時發生重癥及死亡風險增加。通過糾正低蛋白血癥、加強患者的營養支持是否可以改善CAP 患者的預后，降低死亡風險，仍需進一步開展前瞻性研究。

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3 Ginsberq MD，Palech YY，Hill MD，et al. High -dose albumin treatment for acute ischaemic stroke(ALIAS)，Part2:a randomised，doubleblind，phase 3，placebo-controlled trial［J］.Lancet Neurol，2013，12(11):1049 -1058

4 張良峰，孟慶利.血清白蛋白水平與冠心病嚴重程度的關系［J］.心血管康復醫學雜志，2012，21(5):466 -469

5 潘宏飛，瞿鋒.血清白蛋白水平對腦出血患者預后的影響［J］. 臨床薈萃，2012，25(23):2061 -2062

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10 Caironi P，Toqnoni G，Gattinoni L. Albumin replacement in severe sepsis or septic shock［J］.N Engl J，2014，371(1):84

11 杜友誼.血清白蛋白表達與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預后的關系研究［J］.醫學研究雜志，2014，43(8):136 -139

12 Jiang L，Jiang S，Zhang Z，et al. Albumin versus other fluids for fluid resuscitation in patients with sepsis:a meta-analysis［J］.PLoS One，2014，9(12):e114666

13 孫漓，彭強，馮冬梅. 膿毒血癥預后的影響因素分析［J］. 現代醫學，2011，39(4):465 -467

14 劉旭，沈湘波，李小玲.PSI 評分與CURB 評分在社區獲得性肺炎嚴重程度評價中的比較［J］. 中國醫學創新，2011，8(18):181 -182