調強放療模式下青年鼻咽癌患者的預后分析

陳荔莎 張恩環 吳君心 許雨虹 陳傳本

鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤之一，放射治療是其主要的治療手段［1］。調強放療(intensity -modulated radiotherapy，IMRT)技術的應用，明顯提高鼻咽癌患者的局控率，并降低放療的不良反應［2，3］。Xiao 等［4］、肖光莉等［5］研究提示年齡＜45 歲的男性鼻咽癌患者疾病無進展生存率、無遠處轉移生存率低于＞45 歲的患者。青年鼻咽癌發生率不高，目前相關報道極少。本研究回顧性分析筆者醫院近年來收治的年齡18 ～35 歲的101 例鼻咽癌經調強放療后的生存情況及分析相關預后因素。

材料與方法

1.一般臨床資料:2004 年1 月～2007 年12 月筆者醫院收治初診經病理證實為鼻咽癌，年齡≤35 歲的患者101 例，年齡18 ～35 歲，中位年齡30 歲，均接受調強放療。根據患者的臨床資料及影像報告，采用國際抗癌聯盟2010 年分期(AJCC第7 版)進行分期。詳細資料見表1。

表1 101 例兒童及青年人鼻咽癌的臨床資料分布

2.治療方法:101 例患者均采用調強放療，根據治療需要聯合化學治療。(1)調強放療:所有患者療前均行增強CT 掃描，取仰臥位熱塑面罩固定頭頸肩部，范圍從頭頂至鎖骨頭下2cm，層距、層厚均為3mm。掃描圖像資料輸入三維治療計劃系統逐層進行腫瘤體積輪廓勾畫，勾畫完成后三維治療計劃系統自動進行三維重建。GTV - T 定義為鼻咽部原發灶，GTV-N 定義為頸部淋巴結轉移灶。高危臨床靶體積CTV1定義為GTV-T 外擴5 ～10mm，包括整個鼻咽黏膜(黏膜下5mm)，低危臨床靶體積CTV2(預防照射區)包括鼻咽腔、咽旁問隙、鼻腔的后1/3、上頜竇后部、翼腭窩、顱底、部分后組篩竇、部分頸椎或斜坡以及。CTV-N 定義為雙上頸部淋巴結引流區。蝶竇下半部分CTV 在接近腦干、脊髓方向勾畫時均相應縮小至GTV - T 外3mm。計劃靶體積PTV 中PTV - T、PTV-N、PTVl、PTV2 分別為GTV - T、GTV - N、CTV1、CTV2外擴3mm 構成。周邊危及器官主要勾畫腦干、脊髓、視神經、視交叉、顳葉、晶體、腮腺、垂體、下頜骨等。PTV - T、PTVl、PTV-N、PTV2 處方劑量分別為66.0 ～68.2、60. 0 ～62. 0、54.0 ～55.8、54.0 ～55.8Gy［1］。如果放療中復查原發腫瘤消退不滿意或因各種原因出現治療中斷，予原發腫瘤適當追量。(2)化療:根據腫瘤分期95 例T3～T4或N1～N3患者接受誘導化療，32 例予同步化療;23 例接受輔助化療。誘導化療及輔助化療方案主要為紫杉醇+順鉑;同步化療方案為單藥順鉑。

3.統計學方法:采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理，采用Kaplan -Meier 法計算生存率并應用Log -rank 法檢驗，COX 回歸模型行多因素預后分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.隨訪:截至2013 年3 月，隨訪率100%。共有15 例患者死亡，20 例患者出現遠處轉移，肺轉移8例、肝轉移6 例、骨轉移8 例;僅5 例出現局部復發，其中1 例同時出現區域復發;僅2 例患者同時存在復發(其中1 例為局部與區域復發并存)及遠處轉移。

2.生存率:全組1、3、5 年總生存率(OS)分別為98.0%、89.1%、85.0%，中位生存時間70 個月。1、3、5 年無局部區域復發生存率分別為99. 1%、97.2%、93. 8%。1、3、5 年無遠處轉移生存率(DFFS)分別為90.6%、81.9%、79.9%。1、3、5 年無瘤生存率(DFS)分別為90.6%、80.8%、76.6%。

3.預后影響因素:101 例青年鼻咽癌患者采用COX 模型行多因素預后分析，N 分期是總生存時間(P=0.018，圖1)、無瘤生存時間(P=0.003，圖2)及無遠處轉移生存時間(P=0.003，圖3)的預后影響因素。性別是無遠處轉移生存時間(P=0.050，圖4)的獨立預后影響因素。詳細資料見表2。

圖1 N 分期相關的總生存累積生存曲線圖

圖2 N 分期相關的無瘤生存累積生存曲線圖

圖3 N 分期相關的無遠處轉移生存累積生存曲線圖

圖4 性別相關的無遠處轉移生存累積生存曲線圖

表2 101 例青年鼻咽癌患者COX 模型多因素預后分析結果

討 論

青年患者年齡的定義目前國內外尚無統一定論，國外多采用40 歲為年齡上限，而國內多數研究者則采用30 歲或35 歲作為上限。本研究將青年人年齡定義為18 ～35 歲。葉乃瑤等將16 ～35 歲定義為青年。鼻咽癌年齡發病高峰為40 ～59 歲。與成年人相比較，青年鼻咽癌具有不同的臨床特點及療效預后，但因其發生率較低，目前相關報道極少，缺乏針對性的治療方案，治療上大多參照成年人的治療方案。放射治療是其首選的治療方法，局部晚期患者可配合化療。

IMRT 自20 世紀90 年代發展起來，已被運用于治療鼻咽癌，較多研究表明，與二維的常規放療及三維適行放療相比IMRT 可以更好的保護正常組織并改善局部控制［2，3］。IMRT 治療局部晚期鼻咽癌患者3 年局控制率可達90% 以上，3 年 DFS 超過80%［6，7］。Ng［3］報道IMRT 治療鼻咽癌2 年局控率、區域無進展生存率、無遠處轉移生存率和總生存率分別為95%、96%、90%和92%。高穎川等［8］報道的339 例鼻咽癌IMRT 結果中3 年局控率、區域控制率、總生存率、無瘤生存率和無遠處轉移生存率分別為95.7%、97.8%、90.7%、86.4%和88.1%。本研究101 例患者均行調強放療，3 年局部區域控制率、OS、DFFS、DFS 分別為97.2%、89.1%、81.9%和80.8%。由此可見，IMRT 治療青年鼻咽癌患者可獲得較好的療效。

本研究的5 年局部區域控制率、OS、DFFS、DFS分別為93.8%、85.0%、79.9%和76.6%。至隨訪結束共有15 例患者死亡，其中13 例死于遠處轉移，遠處轉移是治療失敗的主要原因。青年鼻咽癌常規放療中化療對于控制遠處轉移的作用已被肯定［9］。本研究101 例患者均行調強放療，COX 多因素分析顯示化療對DFFS 可能有一定的作用(P =0.073)。但Lee［10］認為鼻咽癌IMRT 治療模式下，化療與否對結果影響不大。如何降低遠處轉移率，提高患者生存率，化療模式及化療方案在治療青年鼻咽癌仍有待于進一步研究。

在本研究中TNM 分期的N 分期是OS、DFS 及DFFS 重要的獨立預后因素，N 分期高者其生存率較N 分期低者減低［(OS(P =0.018)、DFS(P =0.003)及DFFS(P=0.001)］。Orlandi［7］亦證實N 分期越高預后越差，其OS、DFS 及DFFS P 值分別為0. 030、0.000 及0.070。

本研究顯示，性別是DFFS(P =0.050)重要的獨立預后因素。有研究表明，男性鼻咽癌患者預后較女性差，兩者5 年的OS 和DSS 比較，女性都明顯高于男性(OS:79% vs 69%，P =0. 000;DSS:81% vs 70%，P=0.000)［10］。Xiao［4］將男女兩組的5 年OS、DPFS (disease progression -free survival)和DMFS 進行比較，發現男性均明顯低于女性(OS:70. 7% vs 94.1%，P =0.000;DPFS:71.5% vs 87.3%，P =0.029;DMFS:77.2% vs 89.7%，P=0.036)。

本研究證實，治療失敗以遠處轉移為主，而男性患者更容易出現遠處轉移。N 分期大是放療的獨立預后因素。如何降低遠處轉移率有待于進一步探討。

1 Chen C. Significance of primary tumor volume and T-stage on prognosis in nasopharyngeal carcinoma treated with intensity - modulated radiation therapy［J］. Jpn J Clin Oncol，2011，41(4):537 -542

2 Lai SZ. How does intensity -modulated radiotherapy versus conventional two-dimensional radiotherapy influence the treatment results in nasopharyngeal carcinoma patients?［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80(3):661 -668

3 Ng WT. Clinical outcomes and patterns of failure after intensity -modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，79(2):420 -428

4 Xiao G. Influence of gender and age on the survival of patients with nasopharyngeal carcinoma［J］. BMC Cancer，2013，13(1):226

5 肖光莉，丘熹彬，王衛華，等.鼻咽癌調強放療長期療效及預后分析［J］.中華放射腫瘤雜志學，2012，21(6):488 -491

6 Kuang WL，Zhou Q，Shen LF. Outcomes and prognostic factors of conformal radiotherapy versus intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma［J］. Clin Transl Oncol，2012，14(10):783 -790

7 Orlandi E. Critical analysis of locoregional failures following intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma［J］.Future Oncol，2013. 9(1):103 -114

8 高穎川. 339 例鼻咽癌調強放療臨床療效分析［J］. 中國腫瘤臨床，2012，24:2029 -2035

9 Lu X.Favorable prognosis of female patients with nasopharyngeal carcinoma［J］. Chin J Cancer，2013，32(5):283 -288

10 Lee N. Intensity-modulated radiation therapy with or without chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma:radiation therapy oncology group phase Ⅱtrial 0225［J］. J Clin Oncol，2009，27(22):3684 -3690