2 型糖尿病患者合并尿路感染的病原菌分布和耐藥性分析

楊輝輝 阮璐雅 鄒柳義 倪連松

由于2 型糖尿病( type 2 diabetes mellitus，T2DM) 患者糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，免疫功能減弱，易發生各種感染，其中尿路感染( urinary tract infection，UTI) 的發生率僅次于肺部感染，居第2 位。尿路感染具有治愈后易復發的特點，反復多次治療增加了細菌的耐藥性。另外，T2DM 合并UTI 患者常以無癥狀性菌尿( asymptomatic bacteriuria，ASB) 多見，耐藥菌株尤其是多重耐藥菌的出現和迅速傳播，給糖尿病患者的臨床治療帶來困難。因此，為了解T2DM合并UTI 患者的病原菌分布耐藥現狀及ASB 患者的臨床特點，現對筆者醫院內分泌科住院的T2DM 合并UIT 患者的資料進行回顧性分析。

材料與方法

1.臨床資料： 收集2006 年1 月～2013 年10 月筆者醫院內分泌科住院的311 例T2DM 合并尿培養陽性患者的臨床資料及化驗數據進行分析( T2DM 符合1997 WHO 診斷標準) 。

2.標本留取：用無菌方法留取患者的中段尿液于無菌管，即送實驗室定量培養，盡可能在抗菌藥物使用前留取尿標本，清晨用第1 次中段尿培養，連續2 次以提高陽性率。

3.菌株鑒定及藥敏試驗： 所有菌株按全國臨床檢驗操作規程分離，并經Vitek.32 全自動細菌培養鑒定儀確認到種，同時采用WHO 推薦的K-B 法進行藥敏試驗及按美國臨床檢驗標準委員會( NCCLS) 2002 年版標準進行抑菌環判讀。

4.統計學方法：采用SPSS 17.0 統計軟件計量資料采用均數±標準差(±s) 表示，組間及組內比較采用t 檢驗，構成比和率的比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料分析：311 例尿培養陽性患者的平均年齡67.4 ±10.71 歲，平均糖化血紅蛋白( HbA1c)10.19% ±5.36%，平均DM 病程9.92 ±7.18 年，女性占86.17%。根據有無尿路癥狀分為非ASB 和ASB兩組進行比較，兩組患者的年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白比較，差異均無統計學意義( P ＞0.05，表1) 。

表1 311 例尿培養陽性患者的臨床資料

2.病原菌分布構成比： T2DM 合并尿路感染患者中分離出335 株病原菌，其中革蘭陰性菌219 株，革蘭陽性菌86 株，念珠菌屬28 株，分別占65. 37%、25.67%、8.36%( 表2) 。

表2 T2DM 合并UTI 致病菌分布情況

表3 前2 位G -菌和前2 位G +菌的耐藥情況

4.尿培養陽性患者情況：由于廣譜抗菌藥物的大量、長期使用，影響了宿主的防御機制、正常菌群及定植抵抗力，糖尿病伴尿路感染患者病原菌的分布及其耐藥性隨之變遷，因此定期監測十分必要，為臨床治療和用藥提供依據。根據時間順序分為2006 ～2009( 前4 年) 組和2010 ～2013( 后4 年) 組相比較，患者平均年齡分別為66.25 ±10.08 歲、68.72 ±11.10 歲，平均病程分別為9.62±7.96 年、10.45 ±7.09 年，平均糖化血紅蛋白分別為10. 45% ±6. 83%、9. 87% ±2.34%，差異均無統計學意義( P ＞0.05，表4) 。

5.病原菌分離結果：2006 ～2009 年組和2010 ～2013 年組病原菌分布中均以革蘭陰性菌為主，分別占59.2%、71.1%，差異有統計學意義。革蘭陰性菌株中以大腸桿菌為主，分別占42.59%、54.91%，革蘭陽性菌株中以腸球菌為主，分別占17. 28%、6.94%( 表5) 。

表4 2006 ～2009 年和2010 ～2013 年尿培養陽性患者的一般情況

表5 2006 ～2009 年和2010 ～2013 年T2DM合并UTI 致病菌分布情況

6.藥敏分析：2006 ～2009 年組和2010 ～2013 年組革蘭陰性菌中，以大腸桿菌為主，其對環丙沙星、氨芐西林、復方新諾明的耐藥率均較高，差異無統計學意義( P ＞0.05) ； 革蘭陽性菌中以腸球菌屬為主，對環丙沙星、呋喃妥因、紅霉素及復方新諾明的耐藥率均較高，差異無統計學意義( P ＞0.05，表6) 。

討 論

在糖尿病合并感染中，最常見者為泌尿系感染，女性患者尤為突出，糖尿病婦女尿路感染的發生率較非糖尿病婦女高2 ～4 倍，DM 患者中急性腎盂腎炎的發生率是普通人群的5 ～10 倍，且腎盂腎炎并發癥的發生也比一般人群更普遍［1］。由于糖尿病患者長期保持高血糖水平，糖類、蛋白質及脂肪代謝紊亂，導致免疫功能的低下，有利于病原微生物的生長和繁殖，糖尿病患者尿路感染風險顯著增加［2］。DM 患者合并UTI 的典型臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、腰痛及發熱，本資料顯示，216 例UTI 患者為無癥狀性，比例高達69.45%，提示UTI 患者病情發生、發展多表現隱匿，原因可能為糖尿病的尿頻、尿急癥狀掩蓋尿路刺激征以及周圍神經病變使局部敏感度下降、老年人免疫功能下降、反應遲鈍等，因此，對于糖尿病患者應及時預防及控制尿路感染的發生［3］。研究顯示，311例患者經中段尿培養分離出335 株陽性致病菌，以革蘭陰性菌為主，占65.37%，革蘭陽性菌占25.67%，真菌菌株占8.36%，菌株所占比例與國內有些報道不同［4，5］。相比之下，本資料中的革蘭陽性菌和真菌比例有所下降，革蘭陰性菌的比例有所升高。

表6 2006 ～2009 年和2010 ～2013 年主要G -菌、G +菌的耐藥情況

革蘭陰性菌中以大腸桿菌為主，占48.96%； 其次為變形菌屬。革蘭陽性菌株( G+) 占25.67%，以腸球菌屬為主，占11.94%，其次無乳鏈球菌； 真菌感染率為8.36%。根據藥敏分析結果顯示，大腸桿菌對氨芐西林的耐藥率高達86. 11%，對左旋氧氟沙星、環丙沙星和慶大霉素的耐藥率分別為75.00%、68.64%、80.00%； 復方新諾明耐藥率57.50%； 頭孢曲松的耐藥率也高達38. 56%； 頭孢他啶耐藥率11.36%；另外舒普深和特治星也出現部分耐藥菌，但比例均＜3%。由于抗生素的廣泛使用，氨芐西林、左旋氧氟沙星、環丙沙星、慶大霉素的耐藥率較高，因此不建議將這些藥物單獨作為尿路感染治療的經驗性用藥。呋喃妥因、第3 代頭孢、舒普深、特治星敏感度好，但考慮到呋喃妥因腎毒性較大，需慎用，可首選第3 代頭孢作為治療藥物。革蘭陰性菌中變形菌屬排第2 位，本研究結果顯示，變形桿菌對復方新諾明、呋喃妥因、氯霉素的耐藥情況較高，分別為6/12、5/10、4/8；慶大霉素、左旋氧氟沙星的耐藥情況均為1/2；頭孢曲松、環丙沙星、氨芐西林的耐藥情況分別為3/10、2/10、4/9； 對舒普深、特治星、頭孢他啶、亞胺培南、美洛培南的敏感度高，因此治療上可選用環丙沙星、第3 代頭孢，效果不佳時可選用舒普深、特治星。革蘭陽性菌占25.67%，以腸球菌為主(11.94%) ，所占比例較阮璐雅等［4］的報道偏低。本資料顯示，腸球菌屬的耐藥性較高，復方新諾明、紅霉素、環丙沙星的耐藥率分別為93.75%、87.18%、73.68%，而氨芐西林、青霉素、利福平的耐藥率也分別達66. 67%、66.67%、54.55%，左旋氧氟沙星、莫西沙星的耐藥情況均為4/5，故氟喹諾酮類藥物需慎用； 亞胺培南、替考拉寧、萬古霉素也出現部分耐藥菌，分別為2/4、1/29、3/40，利奈唑胺無耐藥菌，敏感度較高，為避免耐藥情況惡化，建議臨床上盡量根據藥敏分析慎選抗生素。居第4 位的是無乳鏈球菌，占8.36%。藥敏分析，對氨芐西林、替考拉寧、青霉素、萬古霉素均未發現耐藥菌，這與徐葉進等［6］的報道有所不同； 對左旋氧氟沙星、莫西沙星的耐藥情況均為2/2，需慎用； 環丙沙星的耐藥率53.33%，呋喃妥因8.33%，氯霉素、利奈唑胺、利福平的耐藥率為0，故可選用呋喃妥因，效果不佳時可選用替考拉寧、利奈唑胺。

由于近年來抗生素的廣泛、長期使用，糖尿病伴尿路感染患者病原菌的分布及其耐藥性隨之變遷。資料顯示，2010 ～2013 年G-菌較2006 ～2009 年明顯升高，差異有統計學意義。其原因可能為，大腸桿菌、腸球菌屬都歸于腸道常住菌群，肛門和泌尿道外口毗鄰，女性患者尤甚，且糖尿病患者大多免疫功能減退，尿液中葡萄糖含量高于正常人，為細菌的定植、滋生和大量繁殖創造了有利條件［7］。G-病原菌中，以大腸桿菌為主，其對環丙沙星、氨芐西林、復方新諾明的耐藥率均超過50%，頭孢曲松的耐藥率從32%上升至44.87%，也出現小部分病原菌對特治星耐藥，左旋氧氟沙星的耐藥情況為3/4，但呋喃妥因、舒普深、特治星的敏感度均較高，因此臨床對2 型糖尿病患者尿路感染治療時要選擇對病原菌敏感的抗菌藥物，要做藥敏試驗，根據試驗結果進行選擇。

由此可見，在積極治療基礎疾病的同時，應加強感染病原菌的監測，根據臨床藥敏試驗檢測結果選用合理的抗菌藥物，提高臨床治療效果。

1 Ronald A，Ludwig E. Urinrytract infections inadults withdiabetes［J］.Int Jantimicagents，2001，17(4) ：287 -292

2 李拉克，海潔，王濤.糖尿病患者伴尿路感染病原菌檢測及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(13) ：3271 -3273

3 黃崇林，金標，潘宇平.老年2 型糖尿病患者尿路感染的臨床特點及相關因素分析［J］. 中華醫院感染學雜志，2014，24( 8) ：1937 -1939

4 阮璐雅，倪連松，鄭景晨，等.2 型糖尿病合并尿路感染的病原菌分布及藥敏分析［J］，醫學研究雜志，2011，40(11) ：137 -139

5 韓仰東，韓燕，華郁.老年2 型糖尿病患者尿路感染病原菌檢測及耐藥性分析［J］.西北藥學雜志，2009，24(1) ：60 -61

6 徐葉進，王曉東，朱碧紅.糖尿病患者無乳鏈球菌尿路感染臨床表現及藥物敏感性分析［J］.中國微生態學雜志，2007，19(3) ：303-304

7 彭文清，謝志強.老年糖尿病患者尿路感染的病原菌種類及耐藥性［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(5) ：1201 -1203