介入合并清宮術在治療剖宮產術后疤痕處妊娠的臨床研究

高琛，陳惠華，傅蘭勇

福建醫科大學附屬寧德市醫院婦產科，福建寧德 352100

介入合并清宮術在治療剖宮產術后疤痕處妊娠的臨床研究

高琛，陳惠華，傅蘭勇

福建醫科大學附屬寧德市醫院婦產科，福建寧德 352100

目的探究剖宮產術后切口疤痕處妊娠不同治療方法的療效。方法回顧性分析該院2008年1月—2014年12月收治的剖宮產術后子宮疤痕處妊娠患者70例，根據具體情況，定治療方式，分別行米非司酮+MTX治療后行清宮術和行介入治療后清宮術，即對照組和研究組，各35人。觀察兩組臨床療效。結果經過治療，發現研究組的患者術中研究組β-HCG恢復至正常所用時間（21.3±2.5）d小于對照（47.3±6.1）d，而且研究組住院所用的時間（11.3±3.1）d也小于對照組的（17.6±3.5）d，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論介入治療后清宮術在治療剖宮產術后切口疤痕處妊娠的療效明顯優于米非司酮+MTX治療后行清宮術，是目前值得推廣應用的技術。

剖宮產；疤痕妊娠；清宮

剖宮產術后子宮疤痕處妊娠 (Cesarean Section Pregnancy，CSP)指孕囊或胚胎組織著床于上一次剖宮產子宮切口疤痕處的異位妊娠現象[1]。屬于罕見的特殊異位妊娠，近幾年，伴隨剖宮產率的上升一異位妊娠發生率呈上升趨勢。據報道子宮疤痕妊娠占所有異位妊娠的0.15%，占有剖宮產史異位妊娠婦女的6.15%[2]。如處置不當，極易導致大出血、子宮破裂，嚴重威脅妊娠婦女的生命安全。必要時則需行子宮切除以挽救生命，而切除子宮則會導致患者喪失生育功能，因此CSP的早期診斷和選擇安全有效的治療措施也就顯得尤為重要。該研究回顧性分析該院2008年1月—2014年12月期間收治的70例CSP患者，進行臨床資料的回顧性分析，進一步探討CSP的治療有效、愈后良好的臨床方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2008年1月—2014年12月收治的剖宮產術后子宮疤痕處妊娠患者70例，根據具體情況，分別行米非司酮+MTX治療后行清宮術和行介入治療后清宮術，即對照組和研究組，各35例。研究組患者年齡23～36歲，平均(28.2±2.7)歲，孕次在1～3次之間，孕周為37～40周。其中1次剖宮產史的患者28例，2次及以上剖宮產史的患者7例。此次妊娠距前次剖宮產時間間隔為 1～5年，平均2.5年；對照組患者年齡22～37歲，平均(29.1±2.3)歲，孕次在1～3次，孕周在37～41周。包括27例1次剖宮產史患者，8例2次及以上剖宮產史的患者。該次妊娠與上次剖宮產間隔時間為10個月～5年，平均2.4年。兩組間在年齡，剖宮產史等病情資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)，可以進行臨床對比研究。該研究通過倫理委員會批準。所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

對剖宮產術后疤痕處妊娠通過以下標準進行臨床診斷：全部患者都是育齡期婦女，有剖宮產史；有停經史或陰道出血史；血檢和尿檢HCG均為陽性；B超檢查宮腔、宮頸管內無妊娠囊，妊娠囊的位置是子宮峽部前壁疤痕處，與膀胱之間肌壁菲薄，正常的子宮肌層組織不足，妊娠物周邊滋養層的血流豐富[3]。

1.3 治療方法

研究組患者予行子宮動脈栓塞后清宮術治療。應用Seldinger微創穿刺技術在右側股動脈處穿刺實施局部麻醉，檢測髂內動脈及子宮動脈變化情況，然后通過雙側子宮動脈插管，使用明膠海綿顆粒進行栓塞。對患者的血B-HCG的下降水平隔天監測，術后24～48 h后經B超引導行清官術[5]。術后繼續監測血HCG降至正常為止。

表1 兩組患者手術后的臨床療效比較（x±s）

對照組采用米非司酮+MTX治療后行清宮術治療。患者術前口服米非司酮50mg/d×3 d，同時肌注氨甲蝶呤50mg/㎡，5 d后在B超引導下行清宮術。術后繼續監測血HCG降至正常為止。兩組在治療過程中均嚴格按照上述方法操作，并注意血，尿常規，肝腎功能，胃腸道功能的監測，仔細觀察患者的不良反應。

1.4 療效判定標準

比較兩組患者術前與術后血β-HCG水平、術中出血量、β-HCG恢復至正常所用時間及患者住院時間。并將治愈定義為：妊娠終止，血β-HCG水平降至正常，月經恢復。失敗為：患者最終將子宮切除[6]。

1.5 統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，組間計數資料比較用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果對比

經過不同的治療措施后對研究組和對照組兩組患者的臨床治療效果進行評價，研究組患者均治愈，對照組有一例患者治療失敗，最終手術切除子宮，余患者經過治療后均治愈。研究組β-HCG恢復至正常所用時間及患者住院時間均小于對照組，且術中出血量較對照組少，術后兩周血β-HCG水平比對照組低。兩組差異有統計學意義(P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應

兩組患者治療過程中的血，尿常規異常、胃腸道反應的發生率相比差異無統計學意義。個別患者手術之后，略有腰痛不適，情況均在可控范圍內。兩組不良反應比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

疤痕妊娠是一種比較罕見的特殊異位妊娠，發病機制目前尚不清楚，一旦出現癥狀，發病急而兇猛，大部分需行子宮切除術。其發生與前次剖宮產時間和次數無關，短則6個月，長則10余年，患者均經歷剖宮產的次數達一次或以上。剖宮產疤痕妊娠的發病機制目前尚不清楚，已有研究表明子宮疤痕處內膜與肌層的破壞或者疤痕愈合缺陷可能為孕卵種植的重要誘發因素[7]。也有報道子宮疤痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成剖宮產術后疤痕處妊娠的病理學基礎，由于子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常會導致底蛻膜缺損，進而滋養細胞侵入肌層生長，植入，甚至穿透子宮壁[8]。也有研究表明與剖宮產術后疤痕處的生化因子改變有關或與孕卵運行過快，孕卵發育遲緩等因素有關[9]。由于剖宮產后疤痕處妊娠后果極其嚴重，因此一經確診必須立即終止妊娠，有效地控制大出血及保留子宮，來降低風險，減輕患者痛苦。目前對于剖宮產后疤痕處妊娠尚無統一的治療方案，早期診斷，正確、及時的處理是治療此病成功的關鍵。臨床上常用的治療方法主要包括藥物治療、孕囊穿刺治療、子宮動脈栓塞術聯合刮宮術、手術治療及子宮疤痕修補術等，具體治療方案要根據患者病情的輕重程度，各項檢查指標，及患者全身情況進行選擇。該院近年來主要采用介入治療后清宮治療和米非司酮+MTX治療后行清宮術來治療剖宮產后疤痕處妊娠，并對兩者的臨床療效和預后進行了對比研究。

該研究采用病例對照研究的方法，比較了子宮動脈栓塞后刮宮和米非司酮+MTX治療后清宮兩種方法的安全性和有效性，發現在胃腸道等不良反應無差異的情況下，采用介入治療后行清宮術具有更好的臨床效果。該研究表明，研究組β-HCG恢復至正常所用時間（21.3±2.5）d小于對照組（47.3±6.1）d，而且研究組住院所用的時間（11.3±3.1）d也小于對照組的（17.6±3.5）d，且研究組術中出血量較對照組少，術后兩周血β-HCG水平也比對照組低。對兩組數據進行統計學處理，差異有統計學意義 (P＜0.05）。且該研究對照組中一例患者因治療失敗，最終行手術切除子宮。以上數據充分說明了介入治療后清宮術較米非司酮+MTX治療后行清宮在治療剖宮產后疤痕處妊娠時創傷更小，恢復更快，具有更好的安全性和有效性。也有研究表明在使用MTX的患者中，僅有約71%～80%的患者治療成功，此外，6%的患者需要全子宮切除；單純MTX治療血β-HCG下降及病灶吸收分別約需4～16周以上，甚至更長，并且需多次反復注射，易出現不良反應。而介入治療后清宮治療，可有效地控制大出血，保留生育功能，減少不良反應，降低手術風險，減輕病患痛苦[10]。

綜上所述，采用介入治療后行清宮在治療剖宮產后疤痕處妊娠時具有更好的臨床效果，在毒副反應并無差異的情況下，對于改善患者生存質量和預后，具有良好的臨床價值，利于臨床推廣。

[1]劉玉環，惠寧，徐明娟等.不同類型剖宮產子宮瘢痕妊娠的手術治療[J].第二軍醫大學學報，2011，32(4)：450.

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[4]牛愛琴.241例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠不同治療方法臨床研究[J].中國婦幼保健，2012，27(22)：3448-3449.

[5]韓紅敬，劉媛琴，關菁，等.子宮動脈栓塞聯合官腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13(6)：405-408.

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Interventional Therapy Combined w ith Uterine Curettage in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

GAO Chen,CHEN Hui-hua,FU Lan-yong
Departmentof Obstetrics and Gynecology,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,352100 China

Ob jectiveTo explore the curative effect of different treatmentmethods for cesarean scar pregnancy.Methods70 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital froMJanuary 2008 and December 2014 were treated with different methods according to concrete conditions.35 patients in the control group were treated with uterine curettage after MTX ofMifepristone treatment,while the other 35 patients in the study group underwent interventional therapy combined with uterine curettage. The clinical curative effects of the two groups were observed.ResultsAfter treatment,β-hCG regression time,hospitalization time of the study group（21.3±2.5）d and（11.3±3.1）d respectively was less than that of the control group（47.3±6.1）d and（17.6±3.5）d respectively,and the differenceswere statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe effect of interventional therapy combined with uterine curettage is superior to that of uterine curettage after MTX ofmifepristone treatment,therefore it isworthy of popularization and application.

Cesarean;Scar pregnancy;Uterine curettage

R713

A

1674-0742（2015）07（a）－0069-02

2015-04-05）

高琛(1981-)，女，福建寧德人，本科，主治醫師，研究方向：婦產科，尤其婦科腫瘤及婦科腔鏡。