結(jié)腸代食管術(shù)治療食管良性狹窄

寧玉林

河南省焦作市第二人民醫(yī)院心胸外科，河南焦作 454000

結(jié)腸代食管術(shù)治療食管良性狹窄

寧玉林

河南省焦作市第二人民醫(yī)院心胸外科，河南焦作 454000

目的探討結(jié)腸代食管術(shù)治療食管良性狹窄的臨床治療效果。方法整群選取該院2008年12月—2013年1月進(jìn)行結(jié)腸代食管術(shù)的52例食管良性狹窄患者作為研究對(duì)象，觀察患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)后的死亡率情況以及隨訪的情況。結(jié)果所有患者手術(shù)均順利完成，沒(méi)有出現(xiàn)死亡的病例?；颊哌M(jìn)行手術(shù)的時(shí)間平均為 （190.76± 19.87）min；患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.31%（9例），手術(shù)后的死亡率為9.62%（5例）；對(duì)患者隨訪1～2年，依據(jù)Pompeo的生存質(zhì)量分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其中1級(jí)者有23例，2級(jí)者有18例，3級(jí)者有6例，沒(méi)有4級(jí)的病例。結(jié)論結(jié)腸代食管術(shù)后在對(duì)患者隨訪的過(guò)程中，多數(shù)患者滿意手術(shù)后的生活質(zhì)量，患食管良性狹窄的患者，腸代食管術(shù)是保證其手術(shù)后生活質(zhì)量的比較好的選擇。

食管良性狹窄；結(jié)腸代食管術(shù)；治療

結(jié)腸代食管術(shù)在于結(jié)腸不僅有足夠的長(zhǎng)度而且血運(yùn)好可減少腸壞死，同時(shí)對(duì)胃液的耐受力比較強(qiáng)，可以避免因?yàn)槲敢迫胄厍粌?nèi)而產(chǎn)生的對(duì)呼吸功能的不利影響，尤其適宜于心肺功能比較差以及年老的患者。由于該手術(shù)前需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，手術(shù)過(guò)程中操作比較復(fù)雜、吻合口比較多、操作的區(qū)域廣等，手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，該手術(shù)方式在臨床上沒(méi)有得到廣泛的開(kāi)展。近年來(lái)，隨著結(jié)腸代食管術(shù)逐漸應(yīng)用成熟，特別是治療食管的良性病變時(shí)療效明顯。該研究整群選取該院2008年12月—2013年1月進(jìn)行結(jié)腸代食管術(shù)的52例食管良性狹窄患者，探討結(jié)腸代食管術(shù)治療食管良性狹窄的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2008年12月—2013年1月進(jìn)行結(jié)腸代食管術(shù)的52例食管良性狹窄患者作為研究對(duì)象。其中男17例，女15例，年齡為5～73歲，平均為(53.12±13.39)歲；病程為6～18個(gè)月，平均為13.64個(gè)月；創(chuàng)傷性狹窄患者有9例，腐蝕性狹窄患者有39例，腐蝕性狹當(dāng)作金屬液體所致者有4例；患者的食管全段狹窄者有21例，上段狹窄者有6例，中下段狹窄者有25例。所有患者手術(shù)前都沒(méi)有進(jìn)行食管重建手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備 手術(shù)前應(yīng)依據(jù)血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估患者的基本病情，通過(guò)胸腹部的CT和上消化道的造影明確病變的位置以及其和周圍組織的關(guān)系，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行腸系膜的血管造影以及結(jié)腸的造影，以準(zhǔn)確評(píng)估患者結(jié)腸的血管特點(diǎn)以及結(jié)腸的功能。手術(shù)前使用3天準(zhǔn)備法[1]進(jìn)行腸道的準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持與心理護(hù)理。手術(shù)前應(yīng)依據(jù)腸系膜的血管造影、結(jié)腸的造影以及胸腹部CT等檢查結(jié)果選擇待移植的結(jié)腸段和供血的動(dòng)脈，仔細(xì)觀察主干血管以及肝脾邊緣血管弓的完整性與走形。該研究中，將左結(jié)腸動(dòng)脈當(dāng)作移植腸段的備選血管者有39例，將中結(jié)腸動(dòng)脈當(dāng)作備選血管者有13例，其中后者在手術(shù)的過(guò)程中有4例進(jìn)行血管夾閉試驗(yàn)[2]的時(shí)候出現(xiàn)移植腸段發(fā)黑、變紫等情況，后改選為左結(jié)腸動(dòng)脈。選取左半橫結(jié)腸或者橫結(jié)腸加上段降結(jié)腸當(dāng)作備選的移植腸段。

1.2.2 手術(shù)的方法 對(duì)患者進(jìn)行麻醉后，醫(yī)生在上腹正中切開(kāi)腹部，切口長(zhǎng)度為15～20 cm，應(yīng)先探查患者腹腔粘連的情況，切斷胃和脾的結(jié)腸韌帶，松解降結(jié)腸和橫結(jié)腸周圍的粘連帶，然后游離結(jié)腸后方的腹膜到腸系膜的根部，對(duì)間置結(jié)腸進(jìn)行長(zhǎng)度的測(cè)量，移植結(jié)腸的長(zhǎng)度應(yīng)比測(cè)量的長(zhǎng)度長(zhǎng)2～3 cm，以避免手術(shù)后移植腸斷的張力過(guò)大而致壞死。觀察中結(jié)腸動(dòng)脈以及左結(jié)腸動(dòng)脈的發(fā)育走形狀況，在無(wú)影燈下仔細(xì)觀察中結(jié)腸動(dòng)脈以及左結(jié)腸動(dòng)脈的分支、走形等，結(jié)合血管夾閉試驗(yàn)觀察移植腸段的血供情況。手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)注意觀察伴行靜脈的暢通情況，若其有回流障礙將可使腸段水腫壞死，應(yīng)避免腸段的血管蒂扭轉(zhuǎn)、受壓等，以確保靜脈暢通。依據(jù)所選取的供血?jiǎng)用}切取相應(yīng)的降結(jié)腸和橫結(jié)腸，在結(jié)腸動(dòng)脈根部的主干部位斷離相應(yīng)的動(dòng)脈。使用29號(hào)管型的吻合器對(duì)降結(jié)腸-橫結(jié)腸端側(cè)進(jìn)行吻合。待移植的結(jié)腸段準(zhǔn)備工作完成以后，應(yīng)用濕紗墊暫時(shí)覆蓋腹部的切口，然后進(jìn)行頸部的操作。

在患者的左側(cè)胸鎖乳突肌的前緣進(jìn)行切口，長(zhǎng)度為8～10 cm，游離頸部的食管，在游離的過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者的喉返神經(jīng)，避免損傷喉返神經(jīng)。在腹部切口處打開(kāi)膈肌，在胸骨后鈍性分離到胸廓的出口呈隧道狀，依據(jù)腸管的直徑?jīng)Q定隧道的寬度，切除劍突，切斷胸廓出口以及胸骨柄后方周圍的結(jié)締組織。將移植結(jié)腸通過(guò)胸骨后的隧道置入頸部，復(fù)檢結(jié)腸的供血狀況良好以后，進(jìn)行食管-結(jié)腸端的吻合。依據(jù)患者的胃部受累情況，進(jìn)行胃-結(jié)腸端的吻合或者空腸-結(jié)腸端的吻合?？p合膈肌的過(guò)程中應(yīng)避免食管的裂孔過(guò)窄而影響血供，避免手術(shù)后發(fā)生食管裂孔疝。

2 結(jié)果

2.1 患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間

所有患者手術(shù)均順利完成，沒(méi)有出現(xiàn)死亡的病例?；颊哌M(jìn)行手術(shù)的時(shí)間平均為（190.76±19.87）min。

2.2 患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)后的死亡率情況

患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.31%（9例），手術(shù)后的死亡率為9.62%（5例）。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)后的死亡率情況[n(%)]

2.3 隨訪情況

對(duì)患者隨訪1～2年，依據(jù)Pompeo的生存質(zhì)量分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其中1級(jí)者有23例，2級(jí)者有18例，3級(jí)者有6例，沒(méi)有4級(jí)的病例。

3 討論

該研究中手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.31%，手術(shù)后的死亡率為9.62%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率約為15.7%，手術(shù)后的死亡率約為1.8%[2]。手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因可能與手術(shù)操作者的技術(shù)水平和熟練程度有關(guān)，同時(shí)也與該院的醫(yī)療條件有關(guān)系。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)腸代食管術(shù)也得以不斷成熟完善，進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)證為：食管穿孔、食管破裂、食管的良性狹窄、食管癌、先天性的食管閉鎖等。經(jīng)過(guò)學(xué)者的大量研究結(jié)果顯示，血管弓發(fā)育完全者，手術(shù)時(shí)留一支血管弓即可保證移植結(jié)腸段的血供；因?yàn)榻Y(jié)腸系膜比較長(zhǎng)，確保有足夠的長(zhǎng)度以進(jìn)行食管的重建；結(jié)腸的抗酸能力比較強(qiáng)，胃酸反流的影響比較??；同時(shí)可以保留胃，保存了患者正常的消化功能[3]。結(jié)腸代食管術(shù)后在對(duì)患者隨訪的過(guò)程中，多數(shù)患者滿意手術(shù)后的生活質(zhì)量，患食管良性狹窄的患者，結(jié)腸代食管術(shù)是保證其手術(shù)后生活質(zhì)量的比較好的選擇。

食管良性狹窄常在胃鏡下通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張進(jìn)行緩解[4]，若瘢痕嚴(yán)重時(shí)可致食管的管腔大面積阻塞，進(jìn)行機(jī)械性的擴(kuò)張不能緩解癥狀，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療[5]。因?yàn)槭彻艿鸟：坌元M窄病程比較長(zhǎng)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，尤其是食管的腐蝕性狹窄患者，在患者病情穩(wěn)定之前進(jìn)行手術(shù)治療可致移植腸段壞死與嚴(yán)重的吻合口瘺。手術(shù)之前應(yīng)進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)的檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)的指征。手術(shù)前患者的腸道準(zhǔn)備情況和手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺有密切的關(guān)系。

臨床上移植結(jié)腸段的上提通道有后縱隔的食管床徑路以及胸骨后前縱隔的通路等[6]。該研究中對(duì)患者均選用胸骨后前縱隔的通路，對(duì)食管良性狹窄的患者保留廢用的食管時(shí)，可降低惡變率與食管盲囊綜合征的發(fā)生率，另外因?yàn)椴恍枰M(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)，所以對(duì)患者心肺功能的影響小，手術(shù)后患者的恢復(fù)速度比較快。手術(shù)時(shí)建立胸骨后前縱隔的通路時(shí)要保證隧道的通暢，若沒(méi)有特殊的情況，應(yīng)切除劍突，切斷胸廓出口以及胸骨柄后方周圍的結(jié)締組織，減少壓迫，避免發(fā)生結(jié)腸段的壞死。

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Colonic Interposition for Esophageal Substitution in the Treatment of Benign Esophageal Stricture

NING Yu-lin
Department of Cardiothoracic Surgery,Jiaozuo Second People's Hospital,Jiaozuo,Henan Province,454000 China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of colonic interposition for esophageal substitution in the treatment of benign esophageal stricture.Methods52 patients with benign esophageal stricture who underwent colonic interposition for esophageal substitution in our hospital froMDecember 2008 to January 2013 were selected as the research object.The surgery time,incidence of post-operative complications,post-operativemortality and follow-up situation of all the patients were observed.ResultsAll patientswere operated successfully comp leted,with no death case.Average surgery time was（190.76±19.87）min;the incidence of post-operative complications was 17.31%(9 cases),and themortality rate after surgery was 9.62%(5cases);patients were followed up for 1 to 2 years and evaluated depending on the survival quality classification by Pompeo;there were 23 patients in class 1,18 in class 2,6 in class 3 and none in class 4.ConclusionIn the postoperative follow-up,majority of patients are satisfied with thier qualities of life,therefore for patients with benign esophageal stricture,colonic interposition for esophageal substitution is a better selection.

Benign esophageal stricture;Colonic interposition for esophageal substitution;Treatment

R56

A

1674-0742（2015）07（a）－0067-02

2015-04-03）

寧玉林（1973.9-），河南焦作博愛(ài)人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心臟和普通胸科外科診斷及手術(shù)治療工作。