42例重癥手足口病臨床與胸部X線對照分析

石浩 張渝華 王艷春

昆明市兒童醫(yī)院放射科，云南昆明650034

42例重癥手足口病臨床與胸部X線對照分析

石浩 張渝華 王艷春

昆明市兒童醫(yī)院放射科，云南昆明650034

目的 分析重癥手足口病的臨床與胸部X線影像相關(guān)性。方法對42例重癥手足口病病例的臨床表現(xiàn)及X線胸片進(jìn)行回顧性研究，采用SPSS13.0版本對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果重癥手足口病的發(fā)病年齡與其臨床表現(xiàn)輕重?zé)o相關(guān)性，胸部X線表現(xiàn)斑片影廣泛，雙肺透亮度減低的患者其臨床表現(xiàn)較重，治療效果較差。結(jié)論手足口病的胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，無特異性；對病情突然變化的患者及時(shí)行胸部X線檢查，動態(tài)觀察影像學(xué)變化有利于了解病情變化及觀察療效，對臨床診療具有重要的指導(dǎo)作用。

重癥手足口病；胸部X線

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的急性傳染病，尤其EV71被證實(shí)為爆發(fā)流行的主要病原體。其病情變化快，常并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫和肺出血，病死率高，應(yīng)引起高度重視。目前國內(nèi)關(guān)于手足口病胸部X線表現(xiàn)的報(bào)道不多，筆者搜集2012年1月-2014年9月在該院門、急診及住院期間42例重癥手足口病患兒的臨床及影像資料，進(jìn)行對照分析，分析重癥手足口病的臨床與胸部X線影像表現(xiàn)的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

42例患兒均符合2011年衛(wèi)生部頒發(fā)的手足口病診療方案中重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，40例患兒大便檢查EV71型或EVRNAPCR檢測為陽性，2例檢測為陰性（有手足口病典型皮疹證實(shí)）。42例中男30例，女12例；年齡4個(gè)月～13歲，發(fā)熱38例，手、足、口腔均出現(xiàn)丘疹或丘皰疹36例，僅雙足或雙手出現(xiàn)少量皮疹5例，全身未見皮疹1例（經(jīng)大便檢測EV71陽性證實(shí)），易驚并四肢抖動35例，嘔吐25例，咳嗽9例，走路不穩(wěn)4例，抽搐6例，上消化道出血3例，雙下肢癱1例。

1.2 臨床分型及治療轉(zhuǎn)歸

手足口病重癥病例分為重型及危重型。14例重型病人均有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)，其中1例出現(xiàn)呼吸急促；4例伴有一過性微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為四肢端稍涼，冷汗，未見花斑，足跟CRT＜2秒；2例出現(xiàn)外周血WBC超過15×109/L，血糖大于8.3 mmol/L。經(jīng)抗感染及對癥支持治療后病情平穩(wěn)出院。28例危重型病人中除有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，1例伴嘆氣樣呼吸，呼吸節(jié)律不齊；4例有心率增快，心音低鈍，微循環(huán)障礙，以上5例經(jīng)機(jī)械通氣治療出院。28例中有4例出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，心率增快，微循環(huán)障礙及中樞性呼吸衰竭合并心力衰竭表現(xiàn)，其中3例及時(shí)給予機(jī)械通氣治療后病情平穩(wěn)出院，1例發(fā)展為多器官功能衰竭。28例中有19例出現(xiàn)多臟器功能衰竭，17例經(jīng)搶救無效死亡，2例患者家屬放棄治療出院。

1.3 影像學(xué)檢查及圖像分析

全部患兒于門急診、入院時(shí)及住院期間攝胸部床旁正位片，采用島津移動X線攝片機(jī)(45-55KV,3.2-5.0mA)，AGFA CR進(jìn)行圖像后處理。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科影像醫(yī)師在PACS工作站獨(dú)立分析X線圖像，圖像分析內(nèi)容包括觀察病變形態(tài)、范圍、分布。

1.4 胸部影像學(xué)表現(xiàn)及分型

筆者根據(jù)兩肺斑片影及透亮度減低是否累及外帶將影像學(xué)表現(xiàn)分為輕、重兩型，輕型中5例表現(xiàn)為雙肺紋理增多、紊亂；11例為雙肺滲出灶，其中3例伴有肺段實(shí)變，雙肺網(wǎng)格影，肺門影增濃1例，合并縱隔氣腫1例；1例為間質(zhì)性肺水腫，表現(xiàn)為雙肺透亮度稍減低，內(nèi)中帶肺紋理增粗、模糊；重型25例，其中3例以單側(cè)肺水腫為主；7例為雙側(cè)肺水腫；7例內(nèi)中外帶均可見斑片影；肺葉或肺段實(shí)變2例；4例為雙側(cè)肺出血，表現(xiàn)為雙肺透亮度彌漫性減低，內(nèi)中外帶均見大片狀致密影；2例為單側(cè)肺出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件pearsonχ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床分型與胸部影像學(xué)分型的關(guān)系

如表1所示，χ2=7.088，P＜0.05，臨床重型及危重型的影像學(xué)表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床分型越重，其影像學(xué)表現(xiàn)越重。

表1 臨床分型不同的胸部X線表現(xiàn)

2.2 各年齡組患兒的胸部影像學(xué)表現(xiàn)

據(jù)表2，χ2=1.009，P＞0.05，說明不同年齡組的影像學(xué)表現(xiàn)較重的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡與影像學(xué)表現(xiàn)無關(guān)。

表2 各年齡組患兒的胸部X線表現(xiàn)

2.3 胸部影像學(xué)表現(xiàn)與治療療效

療效分為兩種：（1）有效：指經(jīng)及時(shí)治療后臨床癥狀及陽性體征消失，生命體征平穩(wěn)出院；（2）無效：指病情最終發(fā)展為多器官功能衰竭，家屬放棄治療及臨床證實(shí)死亡。如表3所示，χ2= 9.772，P＜0.01，表明影像學(xué)表現(xiàn)越重的患兒療效越差，病死率較高。

表3 胸部X線表現(xiàn)與治療效果

3 討論

根據(jù)《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》將重癥手足口病病情發(fā)展分為五期，第2-3期為重型，4～5期為危重型，本組病例均符合此分型。本組病例臨床表現(xiàn)多樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)均受累及，主要表現(xiàn)為高熱，易驚并四肢抖動、抽搐、嗜睡、昏迷等，皮疹出現(xiàn)時(shí)間及數(shù)量無規(guī)律，重癥重者皮疹相對較少，甚至沒有皮疹，與相關(guān)報(bào)道一致[1]。同時(shí)該研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭及心力衰竭時(shí)，患者的胸部X線表現(xiàn)多較重，病灶多彌漫分布。

有臨床研究表明[2]，EV71感染的重癥手足口病及死亡病例與患兒的固有免疫低下相關(guān)。據(jù)Wang等報(bào)道[3]，導(dǎo)致手足口病致命性感染的易感年齡是6-11月，與體內(nèi)保護(hù)性抗體數(shù)量下降有關(guān)。該組≤1歲重癥手足口病患者的病死率(5/9)為55.6%，≥1歲重癥患者的病死率（12/33）36.4%，經(jīng)過χ2檢驗(yàn)P＞0.05，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該病的致命性感染的易感年齡不僅局限于嬰幼兒。同時(shí)本組資料顯示，年齡與影像學(xué)改變并無相關(guān)性。

手足口病的胸部影像學(xué)表現(xiàn)無特異性[4]，呼吸系統(tǒng)癥狀與胸部影像學(xué)表現(xiàn)不成正相關(guān)。本組患者中出現(xiàn)咳嗽癥狀的患兒(9/ 42)僅占本組病例的21.4%，有20例未出現(xiàn)咳嗽癥狀的患兒胸部影像學(xué)表現(xiàn)較重。因手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害主要位于腦干、延髓的呼吸中樞及心血管中樞，從而激活交感腎上腺素系統(tǒng)，導(dǎo)致肺水腫[5]或肺出血[6]。值得注意的是臨床突然出現(xiàn)病情變化，尤其出現(xiàn)呼吸心率增快、呼吸節(jié)律不齊、肺部聞及濕羅音、氧飽和度下降等，應(yīng)警惕神經(jīng)源性肺水腫及肺出血的發(fā)生，及時(shí)行胸片檢查，盡早發(fā)現(xiàn)肺水腫及肺出血，進(jìn)行機(jī)械通氣是治療的關(guān)鍵。陶建平[7]認(rèn)為胸片顯示肺部有滲出性改變是施予呼吸機(jī)輔助通氣的指征之一。該組15例病情突然變化時(shí)行床旁胸片檢查，有10例發(fā)生肺水腫，與錢慎明等[8]報(bào)道神經(jīng)源性肺水腫早期X線表現(xiàn)相符合。經(jīng)機(jī)械通氣治療后3～10 h復(fù)查胸片，顯示雙肺透亮度恢復(fù)正常，病情轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，治愈出院。由此可見，胸部X線檢查在重癥手足口病的診療及病情轉(zhuǎn)歸評價(jià)中具有重要的指導(dǎo)作用。

[1]俞蕙.兒童感染性疾病研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志,2010，25(5):358-359.

[2]Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，etal，Status of cellar rather than humoral immunity is correalatedwith clinical outcome of enterovirus 71[J]. Pediatr Res，2006（60）：466-471.

[3]Wang SM,Chen LC,Su LY,HuangKJ,Lei HY,and Liu CC. Enterovirus 71 Infection of Monocytes with Antibody-Dependent Enhancement[J].Clin Vaccine Immunol，2010,17(10):1517-1523.

[4]吳禮勝,董麗偉,林尤軍,等.小兒重癥手足口病的胸部影像表現(xiàn)初探[J].臨床放射學(xué)雜志,2009,28(3):384-386.

[5]孫若鵬,趙翠芬.神經(jīng)源性肺水腫[J].中華兒科雜志，2008,46(7):510-513.

[6]石軍.手足口病并肺出血的危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010（6）: 1404-1406.

[7]陶建平.重癥手足口病機(jī)械通氣策略[J].中國實(shí)用兒科雜志，2010，25（2）：117-118.

[8]錢慎明,蘇凱,李強(qiáng).神經(jīng)源性肺水腫的X線表現(xiàn)與相關(guān)病理機(jī)制分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,29(4):462-464.

42 Cases of Severe Hand,Foot and Mouth Disease Control Clinical and Chest X-ray Analysis

SHI Hao ZHANG YuhuaWANG Yanchun
Kunming Children's Hospital Radiology,Kunming Yunnan Province,650034 China

ObjectiveTo analyze the relation of the chest X-ray features and clinical manifestation of severe Hand-Foot-Mouth Disease.MethodsChest films and clinical data of 41 children patients with HFMD were retrospectively analyzed.ResultsThere was no statistically correlation between age and clinical manifestation of severe HFMD.More extensive of patchy shadows and decreased translucency of lung field were observed in severe clinical manifestation frequently in which treaments were less effective.ConclusionHFMD has various chest radiological patterms.It is necessary to take chest radiological films when clinical manifestation are suddenly changed.The X-ray findings and change show the progress and therapy effects of severe HFMD in children, which can be the important guide index for monitoring the disease.

Severe HFMD；Chest X-ray

R72

A

1674-0742（2015）04（c）-0180-02

2015-01-26）

石浩（1975-），男，彝族，云南昆明人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事兒科放射診療工作。