白內障合并糖尿病患者超聲乳化術后角膜觀察

朱茂麗 黃亮 江志堅 薛敏 董健鴻

上海市徐匯區中心醫院眼科，上海200031

白內障合并糖尿病患者超聲乳化術后角膜觀察

朱茂麗 黃亮 江志堅 薛敏 董健鴻

上海市徐匯區中心醫院眼科，上海200031

目的觀察白內障合并糖尿病患者行超聲乳化術后角膜的變化情況。方法選取2012年1月～2014年10月在上海市徐匯區中心醫院行白內障超聲乳化術的老年白內障患者167例（207眼），根據有無合并糖尿病分為A、B兩組，A組為單純老年性白內障患者97例（119眼），B組為老年白內障合并糖尿病患者70例（88眼）。檢測分析兩組患者術前及術后3 d、1個月、3個月中央角膜厚度（CCT）、內皮細胞密度（CD）與內皮細胞平均面積（AVG）等情況。結果與術前比較，兩組患者術后3 d中央角膜均明顯增厚（P＜0.05）；A組患者術后各時間點CD明顯降低、AVG明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組患者術后1、3個月CD明顯降低、AVG明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與A組患者比較，B組患者術后3個月CD明顯降低、AVG明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論相對于單純老年性白內障患者，白內障合并糖尿病患者超聲乳化術后角膜內皮細胞損傷更嚴重，持續時間與修復時間更長。

白內障；角膜；糖尿病；超聲乳化

白內障超聲乳化手術因其手術切口小、視功能恢復快等優點，近年來在臨床上得以迅速發展，但其對角膜的損傷仍是國內外關注焦點之一[1]。隨著社會經濟的發展、人們生活水平的提高以及飲食結構的改變，糖尿病發病率逐年增加[2]，與此同時，糖尿病性白內障和糖尿病患者的年齡相關性白內障發病率日益增加[3-4]。臨床中發現，合并糖尿病的白內障患者術后角膜水腫發生率較高、視功能恢復較慢。為此，上海市徐匯區中心醫院（以下簡稱“我院”）眼科采用非接觸式角膜內皮顯微鏡分別對行超聲乳化手術的單純性老年性白內障患者以及白內障合并糖尿病患者術后角膜的損傷情況進行觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年10月期間在我院行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術的老年白內障住院患者167例（207眼），其中男82例（101眼），女85例（106眼），年齡56～91歲，平均（76.9±8.7）歲。所有患者術前均經眼科常規檢查排除角膜炎、虹膜炎、青光眼等其他眼部疾病、角膜接觸鏡配戴史、眼外傷史、眼部手術史以及局部滴眼液長期使用史。根據有無合并糖尿病分為兩組，單純老年性白內障患者組（A組）97例（119眼），年齡60～91歲，平均（77.6±8.6）歲；老年性白內障合并糖尿病患者組（B組）70例（88眼），年齡56～87歲，平均（75.9±9.0）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。糖尿病患者均經內分泌科根據WHO標準確診為非胰島素依賴型糖尿病，病程為1～35年。術前血糖均控制在≤8 mmol/L。

1.2 方法

手術由同一術者采用超聲乳化儀（Infinity，Alcon，美國）順利完成。術前常規以復方托品酰胺眼液散瞳，以鹽酸丙美卡因眼液（15 mL∶75 mg）滴術眼3次表面麻醉。上方12點方向做一約8 mm弧形球結膜瓣，制作3.0 mm鞏膜隧道切口，并于10點方向及2點方向角膜緣內1 mm做輔助切口，前房注入黏彈劑（Healon，Alcon，美國），連續環形撕囊、水化分離，囊袋內超聲乳化晶狀體核。I/A吸除殘余晶狀體皮質，囊袋內植入折疊式人工晶狀體。手術切口自閉或聯合BSS水閉。術畢術眼結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并予以紗布眼罩包眼，次日予以打開敷料。術后3 d妥布霉素地塞米松眼液局部點眼1次/2 h，之后改為4次/d，每周遞減1次至停藥。術中兩組患者所用超聲能量與時間：A組患者超聲能量為18.3%～45.2%，平均（30.5±10.8）%，時間為10.8～100.3 s，平均（36.9± 22.8）s；B組患者超聲能量為17.5%～41.1%，平均（29.1±8.5）%，時間為28.5～66.0 s，平均（42.1±12.5）s，兩組患者超聲能量與時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 角膜厚度及內皮細胞測量

由同一熟練技術員使用非接觸式角膜內皮顯微鏡（SP-3000P型，Topcon，日本）分別于術前以及術后3 d、1個月、3個月對A、B兩組患者檢測角膜中央區，采用低散光、自動拍攝模式對角膜中央區內皮細胞進行活體照相，取樣20～30個細胞，利用顯微鏡自帶軟件計算中央角膜厚度（centralcornealthickness，CCT）、內皮細胞密度(corneal endothelial cell density，CD)與內皮細胞平均面積(average area of corneal endothelial cells，AVG)。每例檢測3次，取其平均值進行分析。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前兩組患者CCT、CT、AVG比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后3 d CCT明顯高于術前（P＜0.01），隨著時間延長，CCT逐漸降低，術后1個月、3個月與術前相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月，與A組比較，B組患者CD明顯降低，AVG明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A組患者術后各時間點CD明顯低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），術后1個月最低，至術后3個月有所回升；B組患者術后3 d CD與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但隨著時間延長，呈遞減趨勢，術后1個月、3個月CD明顯低于術前，且差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者術后各時間點AVG明顯大于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），術后1個月最大，至術后3個月有所回落；B組患者術后3 d AVG與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但隨著時間延長，呈遞增趨勢，術后1個月、3個月CD明顯大于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1～2。

表1 兩組患者術前及術后3 d、1個月和3個月CCT、CD及AVG情況比較（x±s）

3 討論

角膜位于眼球的最前極，是屈光間質的主要組成部分，它以高度的透明性、敏感性和特殊的代謝形式完成其正常的生理功能[5]。角膜內皮細胞位于角膜最內面，為一單層細胞，由神經外胚葉發育而來，內皮細胞間的緊密縫隙連接形成角膜-房水屏障，同時角膜內皮細胞具有泵功能，是維持角膜透明與正常功能的基礎[6-7]。角膜內皮細胞屬于終末細胞，在嬰幼兒期進行有絲分裂，但在成年后不再進行有絲分裂，損傷后不能再生，損傷區由鄰近的內皮細胞增大、擴展及移行來修復，隨著年齡的增加，角膜內皮細胞密度逐漸降低[8-9]。內眼手術、眼部外傷、眼內炎癥等均可導致角膜內皮細胞的損傷與丟失[10]。

圖1 兩組患者角膜內皮細胞密度隨時間變化趨勢

圖2 兩組患者內皮細胞平均面積隨時間變化趨勢

白內障超聲乳化術中因晶狀體核碎片對內皮的機械性損傷、大量持續快速灌注及超聲波振蕩產生的波動等可導致角膜內皮細胞的損傷與丟失[11-12]。此外，超聲能量設置較高以及手術時間延長可產生較多熱量，也會對角膜內皮細胞造成損傷[13]。當角膜內皮細胞密度低于500個/mm2時可導致角膜內皮細胞功能失代償，致角膜基質含水量增加而出現角膜水腫混濁，角膜內皮細胞密度低于1000個/mm2為白內障超聲乳化手術的相對禁忌證[14]。Raskin等[15]報道，白內障患者在行超聲乳化術后角膜內皮細胞密度較術前減少6%～10%。

既往研究發現，糖尿病患者角膜內皮細胞形態學上與正常人有較大差異，其很多眼部異常，如角膜知覺減退、基質水腫、對手術耐受能力差等，均與角膜內皮細胞密切相關[16-17]。本研究結果顯示，合并糖尿病的老年白內障患者與單純老年白內障患者術前比較，CD與AVG均差異無統計學意義（P＞0.05）。這與國內外大多文獻結果相一致，說明糖尿病對角膜內皮細胞的影響主要以形態變異為主，細胞密度與正常人可無顯著差異[18]。單純老年性白內障患者術后3個月開始CD有所增加，而白內障合并糖尿病患者則仍有繼續下降趨勢，術后3個月白內障合并糖尿病患者CD顯著低于單純老年性白內障患者（P＜0.05）。與單純老年性白內障患者相比較，白內障合并糖尿病的患者行超聲乳化術后角膜內皮細胞損傷持續時間更長、角膜內皮細胞丟失更嚴重，角膜內皮功能恢復更慢。本研究認為，糖尿病患者角膜更易受損可能有以下兩個原因：①糖尿病患者角膜內皮及上皮細胞中分布有大量的醛糖還原酶，致合成過多的多元醇積聚于細胞內，導致了細胞較高的滲透性而引起內皮細胞腫脹及損傷[19]；②糖尿病患者房水中葡萄糖濃度的長期升高與較大波動降低了角膜內皮細胞Na+-K+-ATP酶的活性從而引起角膜內皮細胞的形態與功能改變[10-21]。

因此，為了提高白內障患者尤其是合并糖尿病的白內障患者超聲乳化術后的視覺質量、盡量減輕患者術后角膜內皮細胞的受損程度、避免或減少術后角膜內皮細胞功能失代償的發生，應該注意以下幾點：①術前充分考慮糖尿病對角膜內皮細胞的長期影響，注重角膜內皮細胞的檢測，并嚴格控制血糖；②術中盡量控制超聲的能量與時間；③術中操作要準確而輕柔，應用高質量黏彈劑、采用囊袋內超聲乳化，盡量減少對角膜內皮細胞的機械性損傷；④術后加強合并糖尿病的患者角膜內皮細胞的觀察與檢測，延長隨訪時間。

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Observation of cornea after ultrasonic phacoemulsification in patients with cataract combined with diabetes

ZHUMaoliHUANGLiangJIANGZhijianXUEMinDONGJianhong
Department of Ophthalmology,Central Hospital of Xuhui District in Shanghai,Shanghai 200031,China

ObjectiveTo observe the changes of cornea after ultrasonic phacoemulsification in patients with cataract combined with diabetes.MethodsFrom January 2012 to October 2014,in Central Hospital of Xuhui District,167 patients(207 eyes)received ultrasonic phacoemulsification were selected and divided into two groups,according to with diabetes or not,simple elderly cataract group(group A,97 cases,119 eyes),cataract combined with diabetes group(group B, 70 cases,88 eyes).The values of central corneal thickness(CCT),corneal endothelial cell density(CD)and average area of corneal endothelial cells（AVG）were measured preoperatively as well as respectively in 3 d,1 month and 3 months postoperatively.ResultsCompared with preoperative conditions,CCT in 3 days postoperatively in both groups significantly increased(P＜0.05);CD of group A greatly reduced and AVG increased at various stages postoperatively,the differences were statistically significant(P＜0.05).While in 30 days and 90 days postoperatively,CD ofgroup B significantly reduced,and AVG significantly increased,the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with group A,CD reduced obviously and AVG increased obviously in group B in 90 days postoperatively,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionCompared with simple elderly cataract,the damage of corneal endothelial cell after ultrasonic phacoemulsification in cataract combined with diabetes is severer and lasting longer,requiring more recovery time.

Cataract;Cornea;Diabetes;Phacoemulsification

R779.6

A

1673-7210（2015）04（c）-0117-04

2015-01-09本文編輯：蘇暢）

朱茂麗（1982.7-），女，碩士研究生；研究方向：眼底病。

董健鴻（1966.2-），女，主任醫師；研究方向：白內障。