不孕癥經陰道三維子宮輸卵管超聲造影與中醫證型相關性分析
——附60例臨床資料

不孕癥經陰道三維子宮輸卵管超聲造影與中醫證型相關性分析
——附60例臨床資料

張玫玫 殷立平 強 也 馬云飛 沈碧瀟 楊 陽 許家瑩

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

目的：觀察經陰道三維子宮輸卵管超聲造影所示的輸卵管通暢性與中醫證型間的相關性，以期為不孕癥患者的中醫辨證治療提供影像學客觀依據。方法：回顧性分析60例經陰道三維子宮輸卵管超聲造影檢查的不孕癥患者資料，分析輸卵管超聲造影表現與中醫證型間的關系。結果：所選60例患者中，腎陽虛證18例（占30.0%），腎陰虛證12例（占20.0%），肝郁證17例（占28.3%），痰濕證8例（占13.3%），血瘀證5例（占8.3%）。輸卵管通暢性比較，腎虛組患者輸卵管通暢性為43.7%，明顯低于肝郁組的73.5%。結論：經陰道三維子宮輸卵管超聲造影所示輸卵管通暢性與中醫證型間存在一定相關性，腎虛證作為不孕癥患者主要證型多伴有輸卵管通暢性的下降。

不孕癥 子宮輸卵管超聲造影 證型 輸卵管

近20年，我國不孕不育發病率已由3%攀升至12.5%，其中輸卵管因素是導致女性不孕的主要因素[1]。近年來，子宮輸卵管超聲造影因便捷、無創等優點在臨床運用越來越廣泛。研究表明，三維輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢的敏感性、特異性分別為85.0%和93.3%，大大提高了臨床接受度[2]。中醫學對不孕癥認識由來已久，并在不孕癥治療中發揮重要作用。本研究通過回顧性分析2014年6月至2014年9月在我院超聲科行經陰道三維子宮輸卵管超聲造影檢查的不孕癥患者60例，觀察輸卵管超聲造影表現與中醫證型之間的關系，以期為不孕癥的中醫辨證施治提供客觀影像學依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為我院婦科或生殖中心確診后行經陰道三維子宮輸卵管超聲造影檢查的不孕癥患者，共60例。造影檢查時間均為月經干凈3～7天，造影前3天禁止性生活。其中8例因既往異位妊娠行一側輸卵管切除術，共檢查輸卵管112條。該組病例年齡21～41歲，平均年齡29.5歲；病程1～6年，平均病程1.9年；其中原發性不孕25例，繼發性不孕35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 子宮輸卵管超聲造影判斷標準 參照 《子宮輸卵管超聲造影》[3]中相關標準，結合推注阻力及聲像圖表現，由2位有經驗超聲醫師共同判斷評估，具體如下。（1）輸卵管通暢:注入造影劑時無阻力、無反流；輸卵管全程走行自然、柔順，管徑光滑，造影劑可到達傘端，并自傘端溢入盆腔；卵巢周邊可見環狀強回聲光帶；盆腔見均勻造影劑彌散。（2）輸卵管通而不暢:注入造影劑有阻力，有少量反流；宮腔內造影劑流動緩慢，輸卵管局部纖細或呈結節狀增粗，可不連續，走行明顯迂曲或反折，傘端見少量造影劑溢出；卵巢周圍見半環狀強回聲光帶；盆腔內見少量不均勻造影劑彌散。（3）輸卵管不通暢:推注液體時阻力較大，停止加壓后見液體反流，宮腔形態飽滿，輸卵管不顯影或增粗迂曲呈囊狀膨大，輸卵管傘端無造影劑溢出，卵巢周圍及盆腔內無造影劑。

1.2.2 中醫證型診斷標準 參照1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中相關標準，同時由2位高年資主治中醫師進行辨證，分型如下。（1）腎陽虛證:婚久不孕，月經后期、量少、色淡或閉經，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，性欲淡漠，小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉細。（2）腎陰虛證:婚久不孕，月經先期、量少、色紅，頭暈心悸，腰腿酸軟，五心煩熱，咽干口渴，舌紅苔少，脈細數。（3）肝郁證:婚久不孕，月經先后不定期、量或多或少、色紫有塊，經前乳房脹痛或胸悶急躁，經行少腹脹痛，舌黯紅、苔薄白或薄黃，脈弦。（4）痰濕證:婚久不孕，經行延期或量少、閉經，帶多黏稠，形體肥胖，胸悶泛惡，舌苔白膩，脈滑。（5）血瘀證:婚久不孕，月經后期、量多少不一、色紫暗有塊，少腹疼痛拒按，臨經尤甚，舌黯有瘀點，脈弦或澀。

1.3 排除標準 （1）男方不育因素；（2）子宮卵巢因素；（3）嚴重全身性疾病；（4）急慢性生殖器炎癥。

2 研究方法

2.1 信息采集 對所有病例進行詳細病史記錄，并中醫四診癥候信息匯總。中醫癥候參照《中醫診斷學》[5]，并結合我院國醫大師夏桂成教授補腎調周法，總結歸納常見癥候如下:月經周期（先期、后期、先后不定期）、月經量（多、少、適中）、月經顏色（紅、紫暗有塊）、帶下（量多、量少、清晰、黃稠）、倦怠乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢、五心煩熱、急躁易怒、乳房脹痛、舌質（淡紅、淡白、暗紅、瘀斑）、舌苔（薄白、薄黃、白膩、無苔）、脈象（浮數、沉細、滑數）。

2.2 檢查儀器與方法

2.2.1 檢查儀器 使用GE Voluson E8彩聲超聲診斷儀，腔內容積探頭，頻率5～9MHz，具有4D HyCoSy造影模式。

2.2.2 造影劑及配置方法 應用意大利博萊科公司生產的聲諾維（SonoVue，59mg）1支，使用前注入5mL生理鹽水輕微震蕩后形成微泡混懸液，造影時用20mL針筒抽取18mL生理鹽水加2mL微泡混懸液以備用。

2.2.3 超聲造影操作流程及方法 （1）核查血常規、白帶常規檢查并簽署知情同意書。（2）造影前30min皮下肌注阿托品0.5mg以預防輸卵管痙攣。無菌操作下置入巴德牌10號Foley’s管于宮腔中下段，推注生理鹽水2～3mL固定球囊。經陰道置入消毒后腔內容積超聲探頭。按前述方法配置、抽取微泡混懸20mL，經宮腔置管勻速推住。同時在超聲診斷儀4D Hy-CoSy造影模式下實時觀察子宮、輸卵管、盆腔顯像情況并留存圖像資料。檢查結束后撤除宮腔置管、腔內容積探頭。患者留觀30min以觀察有無并發癥。

2.3 統計學方法 本研究數據采用SPSS 17.0軟件包處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率，采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3 研究結果

3.1 超聲造影結果 60例患者中，因既往異位妊娠行一側輸卵管切除術者8例，因而納入研究的輸卵管共112條，其中通暢67條，占59.8%；通而不暢32條，占28.6%；不通暢13條，占11.6%。32條通而不暢中輸卵管纖細15條，膨大10條，遠端彌散差23條。見圖1、圖2。

3.2 中醫證型及癥候總結 60例患者辨證屬腎陽虛證者18例，占30.0%；腎陰虛證12例，占20.0%；肝郁證17例，占28.3%；痰濕證8例，占13.3%；血瘀證5例，占8.3%。具體中醫證型與常見癥候表現匯總見表1。

圖1.雙側輸卵管通暢

圖2.雙側輸卵管通而不暢（遠端積水）

表1 中醫證型與常見癥候表現匯總 例

3.3 輸卵管通暢性與中醫證型相關性 由上述研究結果可知，腎虛、肝郁為不孕癥的主要證型。進一步將腎陽虛及腎陰虛統一為腎虛組（占30例，共檢查輸卵管55條）與肝郁組（占17例，共檢查輸卵管34條）進行比較分析，對2組間輸卵管通暢性進行χ2檢驗，P<0.05，具有顯著性差異，說明腎虛組患者輸卵管通暢性低于肝郁組。結果見表2。

表2 腎虛組與肝郁組輸卵管通暢性比較 條

4 討論

近年來隨著三維超聲技術的發展和超聲造影劑的運用，子宮輸卵管超聲造影憑借其直觀、便捷、無創、無輻射等優點被越來越多地運用到臨床中。馬靜麗等[6]研究表明，超聲造影顯示的輸卵管形態表現可反映輸卵管及盆腔的病理改變，扭曲、僵硬、盤曲、纖細4種表現均出現則診斷通而不暢可能性高達95%。在本研究中，我們通過規范化操作所獲取的輸卵管三維圖像確實直觀、立體、較全面地反映了輸卵管的形態及通暢性。本組60例患者112條輸卵管中，顯示輸卵管不通暢13條，其中近段梗阻8條，造影表現為輸卵管全程不顯影，卵巢周圍無造影劑彌散；遠段梗阻5條，造影表現為局部不顯影3條，局部明顯囊性膨大且卵巢周圍無造影劑彌散2條。而輸卵管通暢67條，通而不暢32條，兩者之和占總數的88.4%，此部分患者多為中醫藥干預治療不孕癥的適應證。此前，已有大量文獻報道對于通而不暢患者通過規范的中醫中藥治療多可明顯改善通暢性，從而提高受孕率[7]。

《素問》曰“女子七歲，腎氣盛”，“二七而天癸至……月事以時下，故有子”。腎主生殖，腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，兩精相搏，故而受孕。此外，女子以肝為先天，肝主疏泄，條暢情志，通調男子排精與女子排卵，若素體情志不暢，易致肝氣郁結，疏泄失常，則胞宮不能攝精成孕。因而，不孕癥的發生與肝腎關系最為密切。本研究中腎虛組患者（腎陽虛18例、腎陰虛12例）占50%，亦說明腎虛是造成不孕的重要原因之一。進一步對中醫證型間的輸卵管通暢性進行比較，得出腎虛組患者輸卵管通暢性明顯低于肝郁組。分析其原因可能在于腎虛組患者或因先天稟賦不足、腎元虧虛影響輸卵管發育，或因后天房勞多產等損傷腎之陰陽，致正虛邪戀，抗邪無力而導致輸卵管功能受損，引起通暢性減低。相對而言，肝郁組患者中輸卵管造影結果多為通暢和通而不暢，究其原因可能在于此類患者平素多承受較大的社會及家庭壓力，處于長期壓抑、情志不暢狀態，或突受精神刺激致肝失疏泄，沖任失和，胞宮不能攝精成孕，然腎氣未虧，血脈尚通，一般不伴有輸卵管器質性病變。借助上述結果從指導中醫臨床治療角度上而言，對于臨床辨證屬腎虛證的不孕癥患者，為排除輸卵管疾患可優先行輸卵管造影檢查以進一步明確病因；而對屬肝郁證的患者可先行臨床疏肝解郁對癥處理，同時配合心理疏導，緩解心理壓力，增強受孕信心。若治療3～6個周期仍未受孕，則可再行輸卵管造影進一步明確病因。

綜上所述，經陰道三維子宮輸卵管超聲造影在診斷不孕癥患者輸卵管通暢性上具有較好的敏感性及特異性，同時輸卵管通暢性與中醫證型間亦存在一定相關性。但由于中醫辨證分型復雜、主觀性強及本組樣本數據較少等原因，尚不能完全詮釋輸卵管通暢性與中醫證型間的內在聯系，下階段需進一步擴大樣本量，力求為中醫藥診治該病提供更有力的依據。

[1] 張煒，夏和霞.輸卵管性不孕的病因和流行病學.實用婦產科雜志，2011，8（27）：561

[2] 程琦，王文娜，王莎莎，等.經陰道子宮輸卵管三維超聲造影評價輸卵管通暢性應用研究.中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（19）：6086

[3] 王莎莎.子宮輸卵管超聲造影.北京：軍事醫學科學出版社，2014：132

[4] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）.1993：276

[5] 朱文峰.中醫診斷學.北京：中國中醫藥出版社，2006：30

[6] 馬靜麗，程琦，王莎莎，等.經陰道三維子宮輸卵管超聲造影的輸卵管形態學分析.中國超聲醫學雜志，2013，29（12）：1098

[7] 陳皓，蘇艷瓊.中醫藥治療不孕癥的臨床經驗.湖北中醫藥大學學報，2013，15（4）：57

R711.604

A

1672-397X（2015）06-0040-03

張玫玫（1979—），女，研究生學歷，主治醫師，主要從事婦產科疾病超聲診斷工作。

殷立平，主任醫師。yinliping003@ aliyun.com。

2014-10-15

編輯：傅如海 岐 軒

江蘇省中醫藥局資助項目（LZ13065）