關于鶴膝風的明清時期中醫古籍研讀和思考

潘崢

（中國中醫科學院西苑醫院風濕免疫科，北京100091）

關于鶴膝風的明清時期中醫古籍研讀和思考

潘崢

（中國中醫科學院西苑醫院風濕免疫科，北京100091）

鶴膝風是臨床常見疾病，明清時期大量古籍有專門章節記載鶴膝風的診治。明清醫家認為，鶴膝風的發生發展與稟賦不足、三陰虧虛、外邪侵襲、肝郁氣滯等因素有關。辨證以虛實為綱，實證起病急驟，膝部腫熱明顯，伴濕熱、毒火等證候；虛證起病緩慢，膝部漫腫，伴腎虛、陽虛、氣血虧虛等證候。治療上實證多用清熱、利濕、疏肝等方法，虛證多用補氣養血、補腎等方法，虛實夾雜者多用養陰清熱法，臨床療效較好。現代中醫有必要對鶴膝風做進一步的疾病分類，對各種疾病的證候、病機、治療特點做系統歸納、研究，發展、深化鶴膝風的理論，從而更好地指導臨床實踐。

鶴膝風 中醫古籍 文獻研究 明朝 清朝

鶴膝風是中醫臨床常見病，具有發病率高、病程長、治療困難的特點，中藥治療具有明顯優勢。明清時期大量古籍有專門章節記載鶴膝風的診治。我們以《中華醫典》為檢索工具，采用“鶴膝風、鼓槌風、膝癰、委中毒”等關鍵詞檢索明清時期醫籍，共收集鶴膝風條文368條、鼓槌風27條、膝癰27條、委中毒19條。本文對鶴膝風源流以及明清時期醫家對本病病因病機、證候特點及相關治療的認識進行梳理、總結，并結合筆者臨床經驗略作分析。

1 鶴膝風的源流考略

鶴膝風是指以膝關節疼痛、腫大、股脛肌肉消瘦為特征的疾病，形如鶴膝，故而得名。這一臨床現象歷代醫家早有記載，但因沒有病名，故以各種癥狀描述或以其他病名散在古籍中。《黃帝內經·靈樞》[1]:“膝臏腫痛。”隋代巢元方在《諸病源候論》[2]指出:“小兒稟生血氣不足，即肌肉不充，肢體柴瘦，骨節皆露，如鶴之腳節也。”《太平惠民和劑局方》[3]:“兩膝腫大痛，髀脛枯臘，但存皮骨，拘攣跧臥，不能屈伸。”鶴膝風病名首次記載于《黃帝素問亙明論方》[4]:“伊祁丸治腰腳拳攣，鶴膝風，筋縮。”但未有詳細描述。首次定義病名見于《景岳全書》[5]:“凡肘膝腫痛，臂細小者，名為鶴膝風，以其象鶴膝之形而名之也。”此后鶴膝風作為專門一類疾病名稱固定下來。明清以后的論著多有單獨章節論述鶴膝風。

鶴膝風臨床表現多樣。有緩慢起病，反復發作者，如《瘍科心得集》[6]92“鶴膝風者，若發之緩者，由足三陰經虧損，風寒濕之邪乘虛而入，血脈阻滯，不得流行，注膝成病。下股之血脈，有去而無返，是以愈瘦愈冷而筋愈縮；上腿之血脈，有積而無散，是以愈腫愈熱而肌愈削”，這與類風濕性膝關節炎十分相似，緩慢起病，膝關節紅腫、疼痛反復發作，病勢纏綿，肢體活動減少，漸出現肌肉萎縮。有紅腫化膿者，如《外科啟玄》[7]“托疽是足少陽膽經，多氣少血，生于陽關陽陵泉二穴，腫焮作痛，半月有膿，黃白色者可治，不痛或出鮮血者死，出膿青黑及長出頭漸多者，或無定處者不治”。此描述接近化膿性膝關節炎，關節紅腫、疼痛，若正氣足抗邪于外則膿出病愈，正虛邪盛形成竇道膿頭漸多，或病菌向內蔓延至骨質，引起腫無定處者，提示預后不良。

鶴膝風涵蓋了風濕免疫科、骨科、感染科的多種疾病。如風濕免疫科類風濕性關節炎、骨性關節炎、脊柱關節病、痛風性關節炎等；骨科常見創傷性滑膜炎、色素性絨毛結節性滑膜炎；感染科常見結核性膝關節炎、化膿性膝關節炎。籠統的鶴膝風病名很難將這些疾病的特點歸納，因此有必要結合現代醫學，對鶴膝風病名做進一步的改革和研究，將它的內涵和外延不斷細化、深入。

2 鶴膝風的證候特點

鶴膝風以膝關節腫脹、疼痛為典型表現，辨證以虛實為綱。

2.1 實證 實證多起病急驟，膝部紅腫熱痛明顯，常伴寒熱交作。《瘍科心得集》[6]92:“有發之暴者為水鶴膝。寒熱間作，膝之內外皆腫，色微紅，熱光亮，股形漸覺細小，此實邪也，為輕證。”《瘍醫大全》[8]519:“若兩膝內外皆腫，痛如虎咬之狀，寒熱間作，股漸細小，膝愈腫大。”實證見于各種膝關節炎的急性發作期，起病急驟，膝關節紅腫、疼痛劇烈，夜間加重。急性痛風性關節炎、脊柱關節病膝關節受累以關節紅腫、舌苔厚膩等濕熱證多見。類風濕性關節炎、銀屑病關節炎急性期除膝關節腫痛外，常伴皮膚血管炎見皮膚潮紅、潰爛，口舌生瘡等毒火證候。

2.2 虛證 虛證多起病緩慢，膝部漫腫，皮色如常，多為隱痛，證候復雜多樣。如《醫法圓通》[9]:“膝腫痛，但其證多皮色如常，漫腫微痛，實屬陽微不能化陰。”《醫宗金鑒》[10]:“鶴膝風，膝內隱痛寒勝也。”此兩條原文提示陽虛證以關節漫腫、隱痛為辨證要點。《外科樞要》[11]:“鶴膝風，若傷于肝腎者，形瘦嗜臥，寢息發熱，痰盛作渴，小便頻數，五臟虛損也，用六味丸。臍腹疼痛，夜多漩溺，腳膝無力，頭暈吐痰，腎氣冷敗也，用八味丸。”此為腎虛證的典型表現，肝腎陰虛者常以形體消瘦、夜間煩熱、口干渴、小便數為特征；脾腎陽虛者常以腰膝酸軟、痰涎壅盛、小便清長為特點。《外科樞要》[11]:“鶴膝風，發熱大渴，不欲近衣，面目赤色，脈大而虛，血虛發燥，用當歸補血湯。”《張氏醫通》[12]:“婦人鶴膝風，發熱惡寒，十全大補湯，皆屬氣血虧損。”臨床常見更年期婦女膝關節腫痛伴寒熱往來、潮熱煩渴、面赤、性情急躁等癥狀，辨證屬氣血、肝腎虧虛，虛陽上浮。

古籍記載的實證、虛證在臨床均屢見不鮮，不同疾病表現出不同證候特點。痛風性關節炎、脊柱關節病以濕熱證多見，骨性關節炎以腎虛兼夾痰瘀多見，類風濕性膝關節炎以陰虛兼夾毒熱者多見。

3 鶴膝風的病因病機

諸多醫家對鶴膝風有不同認識，但總以虛、實為綱。實證以初感外邪、氣滯血瘀為特點，虛證有陰虛、陽虛的不同，疾病的轉歸與素體稟賦、病程長短、病邪屬性有關。

3.1 外邪論 感受風寒濕邪或腸中之濕熱、疫毒而發病，多為實證、熱證。《外科十三方考》[13]:“此癥生于膝眼上兩鬼眼穴內，腫起痛如針刺，其癥之起因，大抵由少年時不知保重身體，過于酒色斫喪，兼受風濕所致。”《瘍醫大全》[8]520:“王肯堂曰:兩膝腫痛，股漸小，曰鶴膝風，一名鼓槌風。起于中濕，或因痢后腳弱緩，痛不能行履，名曰痢風。或傷寒余毒，不能發散，風寒濕氣結于經絡，血脈不流以致筋愈縮而股愈細。……張真人曰:此病乃立而行房，風濕侵于兩膝，故成此疾。”《醫法圓通》[9]:“按膝腫痛一證，由其素秉陽旺，過食釀酒厚味，濕熱毒邪流入下焦關節處，運行不暢，遏郁而紅腫便生。”風濕性疾病與外邪關系密切。如反應性關節炎，是一種發生于特定部位（如腸道和泌尿系）感染之后而出現的關節炎，與古籍提到的“酒色斫喪”、“痢風”相吻合；痛風性關節炎與過食醇酒厚味、濕熱毒邪內侵密切相關。

3.2 郁滯論 多見于中老年女性，由情志不遂，肝郁脾虛，氣血運行不暢，痰瘀流注關節所致。《張氏醫通》[12]:“婦人鶴膝風，因郁怒致損肝脾，而為風邪所襲，或先肢體筋攣，膝漸大，腿漸細，如鶴膝狀。”《瘍醫大全》[8]520:“鼓槌鶴膝起于中濕，蓋足膝屬肝，肝有風寒濕氣，則血脈阻滯不能流行，注膝成病。”膝關節炎女性患者遠多于男性，古人特以“婦人鶴膝風”指代這一臨床現象。女性的生理特點與發病密切相關，女性多易郁怒傷肝脾、氣血，又經過經、帶、胎、產等氣血耗傷，易致肝腎不足，無以主骨養筋，筋骨失養，成為易于患病的內在基礎。現代醫學證實雌激素水平與類風濕性關節炎、骨性關節炎發病關系密切[14-15]。

3.3 陽虛論 素體陽氣虧虛，溫煦無力，感受外邪，入里寒化，寒濕、瘀血流注關節致發本病。《醫法圓通》[9]:“按膝腫痛一證，因陽虛者，由其素秉不足，陰邪寒濕叢生，流入下焦關節屈伸之處，或胃陽不足，過于飲酒，酒濕之邪，流入關節，阻滯不行。”《瘍醫大全》[8]520:“膝間腫痛不消，防成鶴膝風，以膝腫如鶴足脛細，脈多弦緊是也。乃三陰經虛寒濕流注為患。”此類患者多見于疾病后期，與素體稟賦關系密切，多久居寒濕之地。

3.4 陰虛論 先天腎氣衰薄，足三陰經虧損，加之感受外邪，日久氣血虧虛，筋脈失養致發本病。《外科正宗》[16]:“鶴膝風乃三陰虧損不足之證。”《醫學心悟》[17]:“鶴膝風，此三陰本虧，寒邪襲于經絡，遂成斯癥。”《類證治裁》[18]299:“多由足三陰經虧損，風邪乘之使然。”持此觀點的醫家是最多的，陰虛論在鶴膝風的發病機理中被廣泛接受，且對后世影響深遠。鶴膝風患者多為老年女性，常伴氣短、疲乏、自汗或盜汗、五心煩熱、口干、面顴暗紅、舌質紅少苔、脈細數無力等氣陰虧虛的癥狀，尤在類風濕性關節炎、干燥綜合征中極為常見，與古代記載十分吻合。

鶴膝風的病因病機在現代臨床仍具指導意義。痛風性關節炎多以濕熱為患；感受外邪為多種膝關節炎常見的誘發因素；骨性關節炎多見于女性，病機有肝郁、腎虛的不同；類風濕性關節炎、干燥綜合征以陰虛挾內熱多見。

4 鶴膝風的治療

就各家經驗而言，仍以虛、實為綱。實證多用清熱、利濕、疏肝等方法，虛證多用補氣養血、補腎的方法，虛實夾雜證多用滋陰清熱法。

4.1 實證

4.1.1 清熱類 多用于實熱證。臨床表現為膝部紅腫，憎寒壯熱或寒熱交作，治療以清熱解毒、涼血散結為治則，常用方劑為保陰煎、大秦艽湯、仙方活命飲、羚羊角散等。《類證治裁》[18]300:“或膝兩旁腫痛，憎寒壯熱，腫處手不可近者，名膝眼毒。勝金丹、仙方活命飲加牛膝。”《景岳全書》[5]:“膝腫痛者，熱勝者，宜保陰煎、大秦艽湯之類主之。”《瘍科心得集》[6]93:“小兒鶴膝風，如色紅腫，朝輕暮重，寒熱交作者，先以羚羊角散加黃柏、蒼術。”我們臨床實踐證實，清熱涼血解毒藥物在膝關節炎急性期療效較好，常用方劑為四妙勇安湯、犀角地黃湯等。

4.1.2 利濕類 多用于濕熱證、寒濕證。臨床表現為關節壅腫，不能屈伸。治療以淡滲利濕為治則，常用方劑如二妙散、五苓散等。《類證治裁》[18]300:“膝者筋之府，屈伸不利，兩膝壅腫，內外皆痛，腿細膝粗，如鶴之膝，是名鶴膝風。若挾濕熱，蒼龜丸，或二妙散。”《景岳全書》[5]:“或止以兩膝腫大，腿枯細，不能屈伸，俗又謂之鼓槌風，總不過風寒濕三氣流注之為病也。濕勝者，宜五苓散、理中湯之類主之。”在痛風性膝關節炎治療中清熱利濕為常用治則，療效肯定。

4.1.3 疏肝類 多用于女性肝郁氣滯證。臨床表現為關節腫痛，伴胸脅不利、煩熱不已、月經不調，遍身酸痛。治療以疏肝解郁為治則，常用方劑如逍遙散、歸脾湯等。《張氏醫通》[12]:“婦人鶴膝風證，晡熱內熱，寒熱往來，逍遙散。月經先期，加味逍遙散。”《續名醫類案》[19]:“一婦人久郁怒，膝腫胸脅不利，內熱寒熱，經候不調，遍身酸痛，此胃氣虧損。先用補中益氣湯加半夏、茯苓，三十余劑胃氣漸醒。又用大風湯與歸脾湯，膝腫漸消。用加味逍遙散、大風湯全消。又用八珍湯加丹皮，調理而安。”更年期婦女發生膝關節炎常將疏肝解郁藥物與調補氣血、滋補肝腎藥物同用，往往取得滿意療效。

4.2 虛證

4.2.1 補氣類 多用于氣虛證。臨床表現為食少面黃、體倦、頭暈頭痛，治療以補脾益氣為治則，常用方劑如六君子湯、補中益氣湯等。《類證治裁》[18]300:“鶴膝風食少面黃，六君子湯。中氣不足，補中益氣湯。”《張氏醫通》[12]:“婦人鶴膝風，其食少體倦，六君子湯。”此治療方法多見于疾病后期，長期服藥致患者脾虛明顯，不思飲食，倦怠乏力，膝關節漫腫，運用補氣類藥物常常使病人機體狀態明顯改善，利于疾病的恢復。

4.2.2 補血類 多用于血虛證。臨床表現為關節腫痛、倏忽發熱、驚悸少寐、月經過期、脈大而渴，治療以補氣養血為治則，常用方劑如十全大補湯、八珍湯、當歸補血湯等。《類證治裁》[18]300:“鶴膝風血虛發熱面赤，脈大而渴，當歸補血湯。”《張氏醫通》[12]:“婦人鶴膝風，發熱惡寒，十全大補湯。驚悸少寐，歸脾湯。月經過期，補中益氣湯。”鶴膝風血虛證多見于女性，常與舒肝解郁藥物合用。

4.2.3 補腎類 臨床表現為形瘦發熱、腰膝酸軟、小便頻數，治療以滋補腎陰、溫補腎陽、補腎壯骨為治則，常用方劑如桂附類、地黃六味丸、獨活寄生湯等。《類證治裁》[18]300:“鶴膝風陰虛形瘦發熱，六味地黃湯。膿清肌肉不生，或頭暈吐痰，八味地黃丸加鹿茸、牛膝。由腳軟漸成鶴膝，獨活寄生湯。”《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣》[20]:“小兒鶴膝風，多因稟賦不足，血氣不榮，肌肉削瘦，遂致骨節外露，筋脈攣縮，股漸細小，而膝愈大，腰皆腎虛不能生精髓之故也，須先服大防風湯，繼以補腎地黃丸治之，庶氣血充而證自愈矣。”補腎類中藥治療鶴膝風多見于疾病后期，關節畸形、功能障礙明顯者，長期服用遠期療效顯著。

4.3 虛實錯雜證 臨床表現為關節腫痛、肌肉日瘦、內熱食減，治療以養陰清熱為治則，常用方劑如黃連阿膠湯、四神煎等。《醫法圓通》[9]:“按膝腫痛一證，遏郁而紅腫便生。法宜養陰清熱，兼理氣除濕為主，如黃連阿膠湯加苓、術，補血湯如秦艽、羌活、桑根、香附、麥芽之類。”《驗方新編》[21]:“鶴膝風病在筋則伸不能屈，在骨則移動維艱。久則日粗日腫，大腿日細。四神煎:生黃芪半斤，遠志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花二兩，煎一碗，一氣服之，服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖被，汗出如雨，待汗散后緩緩去被忌風，一服病去大半，再服除根，不論近久皆效。”我科運用四神煎治療膝關節炎療效肯定，已成為專病專方。

5 結語

中醫古籍中關于鶴膝風的記載較為全面、翔實，將鶴膝風作為獨立疾病加以論述。歷代醫家對該病從不同的角度、深度進行了探討，基本形成了鶴膝風成熟的理論、辨治系統，對我們探索研究該病起到了重要的作用，但仍有許多問題值得我們進一步探討。首先鶴膝風的病名過于籠統，不同疾病的證候、病機、治法方藥均有鮮明特點，有必要加以總結、歸納使之更符合現代醫學的臨床要求；其次，應在古籍研究基礎上結合現代醫學進展做臨床及實驗研究，以揭示證候、病機的微觀基礎，力求科學揭示疾病的本質；最后，免疫科臨床出現了陰虛兼夾熱毒的情形，這在歷代文獻中記載較少，有必要進一步研究，拓展鶴膝風的中醫理論。

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編輯：吳 寧

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1672-397X（2015）06-0071-04

潘崢（1969—），女，醫學博士，副主任醫師，主要從事中醫風濕病的研究。gaozhenpeng@ vip.sina.com

2015-01-03