穴位按摩在腦卒中吞咽功能障礙治療中的應(yīng)用價(jià)值

濮紅萍 史婷奇 李 敏 桂琦琳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇南京210008）

穴位按摩在腦卒中吞咽功能障礙治療中的應(yīng)用價(jià)值

濮紅萍 史婷奇 李 敏 桂琦琳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇南京210008）

目的：評估穴位按摩在改善腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將100例腦卒中吞咽困難患者隨機(jī)分為治療組和對照組各50例，2組患者均給予腦卒中基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練及心理護(hù)理，治療組患者在此基礎(chǔ)之上給予穴位按摩，2組療程均為21d。治療期間觀察患者吞咽困難程度的改善情況。結(jié)果：治療組患者吞咽困難程度改善優(yōu)于對照組患者（P<0.05）。結(jié)論：穴位按摩是改善腦卒中患者吞咽困難的有效措施，可以提高腦卒中患者吞咽功能訓(xùn)練的效果。

腦卒中 吞咽困難 穴位按摩

目前，腦卒中（stroke）的高發(fā)病率及其致殘性并發(fā)癥已成為全球性的衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響公眾健康和社會發(fā)展[1]。近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在臨床上，吞咽困難（dysphagia）作為腦卒中患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá) 51%～78%[2]，它不僅是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水的常見原因，還有可能誘發(fā)吸入性肺炎，甚至窒息[3]。因此，改善腦卒中患者吞咽困難，對于提高其生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間具有重要意義。研究表明，針刺是治療腦卒中患者吞咽功能障礙的一種有效手段[4]，然而部分患者因畏懼針刺而不能接受這種治療方式。本研究采用非侵入性的治療方式——穴位按摩療法，以觀察其在改善腦卒中患者吞咽功能障礙中的臨床療效。

1 臨床資料

2013年2月至2014年12月期間在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科住院的腦卒中患者100例，隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。2組患者在性別、年齡、病程及吞咽功能分級等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 治療組、對照組患者基本臨床特征

納入標(biāo)準(zhǔn):所有入選患者均具備下列條件:（1）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，符合第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）患者病情穩(wěn)定，意識清楚，有一定的語言交流能力；（3）通過洼田飲水試驗(yàn)篩查[6]，均伴有吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）不符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭；（3）嚴(yán)重肺部疾病，氣管切開、插管者；（4）惡性腫瘤性疾病；（5）精神失常，不能配合治療者。本研究是在獲得所有患者知情同意的情況下實(shí)施。

2 研究方法

2組患者均采用腦卒中基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練及心理護(hù)理，治療組患者在此基礎(chǔ)上給予穴位按摩療法。2組療程均為21d。

2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 （1）咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練:使用棉簽蘸少許生理鹽水（4℃）后經(jīng)口腔輕輕刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌根，停止刺激后，囑患者做吞咽動(dòng)作，每日3次，訓(xùn)練10min；（2）口、舌、下頜肌群訓(xùn)練:囑患者練習(xí)張口、閉唇、鼓腮、伸縮等動(dòng)作，每日3次，訓(xùn)練10min；（3）呼吸控制訓(xùn)練:患者取坐位，先讓患者頸肩部肌肉放松，練習(xí)鼻吸氣、口呼氣，于呼氣末，按壓其腹部，練習(xí)屏氣，每日3次，訓(xùn)練10min；（4）咳嗽及發(fā)音訓(xùn)練:讓患者反復(fù)練習(xí)咳嗽；同時(shí)，讓患者用力張口，盡可能延長時(shí)間發(fā)“啊”音，每日3次，訓(xùn)練5min；（5）門德爾松法[7]:對于喉部可以上抬的患者，讓其練空吞咽并保持上抬位置，保持3s，然后完成吞咽；對于喉部無力上抬患者，護(hù)理人員按摩其頸部，上抬其喉部，以促進(jìn)吞咽，每日3次，訓(xùn)練5min。

2.2 攝食訓(xùn)練 選擇安靜的環(huán)境，以便患者集中注意力，囑患者取30°仰臥位，頸部前屈，并囑患者身體偏向健側(cè)，選擇柔軟、易于咀嚼的糊狀食物為主，進(jìn)食時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制入口量，初始以4mL左右為宜，然后酌情逐漸增加至正常量20mL；同時(shí)，每次進(jìn)食時(shí)將食物放于患者口腔健側(cè)，進(jìn)食后囑患者反復(fù)做幾次空吞咽，以便于食物全部咽下。每日依具體情況訓(xùn)練1～2次，每次30min。在訓(xùn)練過程中，囑患者將注意力集中于吞咽，而不是咀嚼，如發(fā)生嗆咳等情況，及時(shí)處理，以免引起吸入性肺炎。

2.3 心理護(hù)理 首先，耐心聽取患者的傾訴，在取得其信任與合作的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及健康教育，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；其次，增強(qiáng)患者對腦卒中的認(rèn)識，告知患者腦卒中吞咽困難可以通過積極功能訓(xùn)練而改善，甚至痊愈，激發(fā)患者的信心；最后，鼓勵(lì)患者家屬參與制定吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)，要求及時(shí)反饋訓(xùn)練中存在的問題，及時(shí)修正訓(xùn)練計(jì)劃。每周3次，每次交流20min。

2.4 穴位按摩 參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》[8]中的穴位，取廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門穴。操作方法:以按法和揉法組成復(fù)合手法，雙拇指指腹按壓穴位，垂直下壓，逐漸用力，按而留之，以不引起肌肉痙攣及明顯疼痛為度，每穴按壓20次，每次按壓5s；然后用手掌大魚際固定于穴位上，做輕柔緩和的回旋揉動(dòng)，揉動(dòng)幅度由小漸大，揉動(dòng)力度由輕漸重，揉動(dòng)方向先順時(shí)針后逆時(shí)針，各20圈。按摩過程中，注意觀察患者的反應(yīng)，按壓輕重適度，手法正確，早、晚各1次。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用日本洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽困難程度的評估[6]。（1）療效分級標(biāo)準(zhǔn):患者取端坐位，按日常習(xí)慣飲30mL溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。1級:能順利地一次將水咽下；2級:分 2次以上，能不嗆咳地咽下；3級:能一次咽下，但有嗆咳；4級:分 2次以上咽下，但有嗆咳；5級:頻繁嗆咳，不能全部咽下。（2）療效判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈:吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級；顯效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級；有效:吞咽障礙有所改善，飲水試驗(yàn)評定3級；無效:吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的處理由SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示；計(jì)量資料采用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用ANOVA分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療后吞咽困難程度的比較 見表2。

表2 治療組、對照組患者治療后吞咽功能分級比較 例

3.3.2 2組患者臨床療效比較 見表3。

表3 治療組、對照組患者臨床療效比較 例（%）

4 討論

據(jù)報(bào)道，對于腦卒中合并吞咽困難的患者，其康復(fù)率、死亡率和致殘率約各占1/3，但是，經(jīng)早期治療，其中約85%以上的患者吞咽功能能夠恢復(fù)正常或減輕[1，9]。研究表明，功能性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展的48h內(nèi)進(jìn)行，尤其是吞咽功能訓(xùn)練，功能性康復(fù)訓(xùn)練介入越早，可塑性就越大，越有利于中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)[10-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中引起的吞咽困難屬“喉痹”范疇，其病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，痰瘀壅阻咽喉為標(biāo)[13]。根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)理論，多條經(jīng)絡(luò)循行于咽喉，其中一些腧穴具有治療咽喉疾患的功能，從而為針刺及穴位按摩治療腦卒中吞咽困難提供了堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

因針刺為侵入性操作，部分患者因畏懼針刺而不能接受這種治療方式，故而本研究通過穴位按摩結(jié)合吞咽訓(xùn)練方法治療腦卒中吞咽功能障礙。所選穴位，廉泉是任脈與陰維脈交會穴，該穴位的深處為舌體的根部，與舌體的運(yùn)動(dòng)有密切聯(lián)系；風(fēng)池是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，風(fēng)府、啞門均為督脈和陽維脈的交會穴，具有熄風(fēng)化痰通絡(luò)、開瘖治啞之功[8，14]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者在療程結(jié)束后，其吞咽療效評估總有效率明顯優(yōu)于對照組患者（P<0.05），表明穴位按摩是改善腦卒中患者吞咽困難的有效措施，可以提高腦卒中患者吞咽功能訓(xùn)練的效果。但亦有少部分患者吞咽功能未能明顯改善，其原因有待進(jìn)一步研究探討。

[1]Rodgers.Stroke.Handb Clin Neurol，2013，110：427

[2] Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications. Stroke，2005，36（12）：2756

[3] FalsettiP，AcciaiC，Palilla R，etal.Oropharyngeal dysphagia after stroke： Incidence，diagnosis，and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18（5）：329

[4] 莫銳釗，蔣超.腦卒中吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（15）：90

[5] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379

[6] 大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價(jià)與訓(xùn)練.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：141

[7] 徐月花.康復(fù)訓(xùn)練綜合療法治療腦梗死后吞咽困難.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（8）：1252

[8] 石學(xué)敏.針灸學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：105

[9] 朱鐮連.神經(jīng)康復(fù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：551

[10] AlonsodeLecinana-CasesM，Perez-R GE，Diez-Tejedor E.Recommendations for stroke treatment and prevention.Rev Neurol，2004，39（5）：465

[11] 閆仲超，許蕾，許曉花，等.綜合療法治療腦卒中100例療效觀察及綜合生活質(zhì)量評價(jià).中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：7

[12] 廖喜琳.腦卒中病人吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練.全科護(hù)理，2009，7（3C）：834

[13] 王瑩，裴景春.針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙研究進(jìn)展.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（12）：3

[14] 廖色青，夏令瓊，梁云花.廉泉風(fēng)池金津玉液穴位按揉對腦卒中患者吞咽功能的影響.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（2A）：66

編輯：華 由 王沁凱

R743.305

A

1672-397X（2015）05-0066-03

濮紅萍（1976—），女，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)理學(xué)專業(yè)。

史婷奇，副主任護(hù)師。blueshooter@ sina.com

2015-02-06