不典型胎盤早剝發(fā)病相關因素及診治分析

牟大英，黃 露，路祥會

（遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義563000）

不典型胎盤早剝發(fā)病相關因素及診治分析

牟大英，黃 露，路祥會

（遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義563000）

目的 探討不典型胎盤早剝發(fā)病的相關因素及主要臨床癥狀。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月在該院住院分娩的胎盤早剝患者80例的臨床資料，其中不典型胎盤早剝患者35例（不典型組），均在產(chǎn)前未明確診斷；典型胎盤早剝患者45例（典型組）在產(chǎn)前明確診斷。對兩組發(fā)病的相關因素、臨床癥狀及母嬰預后進行比較分析。結(jié)果 在不典型胎盤早剝發(fā)病相關因素中，原因不明占絕大多數(shù)[65.7%（23/35）]，其次為子癇前期[17.1%（6/35）]。兩組子癇前期、胎膜早破和原因不明導致的胎盤早剝發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組有多項臨床癥狀類似，不典型組患者腰腹痛、血性羊水、子宮高張、胎心異常、超聲異常發(fā)生率均較典型組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組患者陰道流血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者通過早期診斷母嬰預后均良好。結(jié)論 重視不典型胎盤早剝發(fā)病的相關因素及臨床癥狀，有助于早期診斷，及時處理和改善妊娠結(jié)局。

胎盤早剝； 早期診斷； 胎盤； 不典型

胎盤早剝是晚期妊娠嚴重的并發(fā)癥之一，該病起病急、進展快，臨床處理不當可嚴重威脅母嬰生命安全。對于臨床癥狀不典型的胎盤早剝，由于其臨床表現(xiàn)不典型，常被漏診、誤診，導致嚴重的母嬰并發(fā)癥。因此，早期診斷及治療不典型胎盤早剝與母嬰預后密切相關。本文回顧性分析2012～2013年在本院住院的不典型胎盤早剝孕產(chǎn)婦的臨床資料，探討其發(fā)病的相關因素、主要臨床癥狀及處理方法。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月在本院住院分娩孕產(chǎn)婦7 120例，其中胎盤早剝80例，發(fā)生率為1.1%，將產(chǎn)前明確診斷為胎盤早剝的45例設為典型組，產(chǎn)前未明確診斷而產(chǎn)后胎盤檢查證實或術中明確為胎盤早剝的35例設為不典型組。典型組初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；年齡17～45歲，平均（25.0±2.8）歲；發(fā)病時孕29+3～39+5周，平均（34.0±4.2）周。不典型組初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；年齡16～39歲，平均（24.0±3.5）歲，發(fā)病時孕28～40+5周，平均（32.0±5.4）周。

1.2 方法 觀察并記錄患者入院時或產(chǎn)程中有無發(fā)病相關因素、主要臨床癥狀及胎心檢查和胎盤超聲檢查結(jié)果。診斷標準：產(chǎn)后或術中常規(guī)檢查胎盤，胎盤母體面有血凝塊則明確診斷為胎盤早剝。根據(jù)Sher分度法將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。本研究中不典型組為SherⅠ度，典型組為SherⅡ、Ⅲ度。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胎盤早剝發(fā)病相關因素比較 典型組中有明顯發(fā)病相關因素43例（95.6%），其中以子癇前期最多（37.8%），其次為胎膜早破（28.9%）。35例不典型組患者胎盤早剝的發(fā)病相關因素多不明確（65.7%），其次為子癇前期（17.1%）。兩組子癇前期、胎膜早破和原因不明導致的胎盤早剝發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而發(fā)病前是否有創(chuàng)傷導致胎盤早剝的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組胎盤早剝發(fā)病相關因素比較[n（%）]

2.2 兩組胎盤早剝臨床癥狀發(fā)生情況比較 兩組有多項臨床癥狀類似：腰腹痛、腹脹，陰道流血、流液，血性羊水，宮縮強而頻、胎心監(jiān)護異常等。不典型組患者腰腹痛、陰道流血、血性羊水、子宮高張、胎心異常、超聲異常發(fā)生率均較典型組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。典型組患者中胎盤早剝產(chǎn)前超聲檢查提示前壁胎盤22例，后壁胎盤19例，胎盤異常表現(xiàn)為胎盤處見剝離液性暗區(qū)或胎盤增厚；4例超聲檢查未見異常，但臨床高度懷疑，均在術中確診。不典型組患者中前壁胎盤13例，后壁胎盤15例，胎盤異常主要表現(xiàn)為胎盤厚度異常；7例超聲檢查未見明顯異常。

表2 兩組胎盤早剝臨床癥狀發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 胎心監(jiān)護檢查 胎心監(jiān)護主要表現(xiàn)為胎心基線平直，變異不明顯，對胎動的加速反應不明顯，有時會出現(xiàn)頻繁的減速反應。嚴重的胎盤早剝患者則出現(xiàn)明顯的胎心監(jiān)護異常，主要表現(xiàn)為胎心基線不規(guī)則、基線平直，有時出現(xiàn)明顯的晚期減速現(xiàn)象。

2.4 兩組患者母嬰預后情況 典型組患者均急診行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，2例患者因胎盤剝離面積大而造成死胎，立即行急診手術，術后患者發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮卒中及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），經(jīng)積極治療后無一例死亡。典型組新生兒重度窒息8例，輕度窒息14例。產(chǎn)前高度懷疑不典型組患者行剖宮產(chǎn)分娩25例，另有8例患者因癥狀不典型，胎心監(jiān)護未見明顯異常，且為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)程進展快，在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩；另2例為孕32+6、33周，無明顯腹痛、腹脹及陰道流血、流液癥狀，經(jīng)B超檢查提示胎盤內(nèi)液暗區(qū)，經(jīng)積極保胎治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，門診隨診觀察期待至足月自然分娩。不典型組患者均無子宮切除及死亡，發(fā)生新生兒重度窒息2例（分娩時經(jīng)新生兒科醫(yī)生同臺搶救后將其轉(zhuǎn)入新生兒科監(jiān)護治療），新生兒輕度窒息6例，其余新生兒1 min新生兒Apgar評分均在7分以上。

3 討 論

不典型胎盤早剝早期癥狀及體征不明顯，為及時正確診斷和處理帶來困難。Kikutani等[1]研究認為，不典型胎盤早剝主要是因胎盤邊緣的剝離和血腫形成，臨床上多以輕型為主。Boisrame等[2]研究認為，早產(chǎn)胎膜早破、妊娠期高血壓、先兆子癇和經(jīng)產(chǎn)是胎盤早剝的獨立危險因素，典型臨床癥狀如子宮張力增高和腹盆腔疼痛僅在9.7%的患者中出現(xiàn)，說明其癥狀不典型，但基本上都存在明確誘因。本研究結(jié)果顯示，對不典型胎盤早剝的早期診斷，在臨床上需注意以下幾個方面：（1）首先要重視發(fā)病相關因素的分析。本院35例不典型胎盤早剝患者中，發(fā)病相關因素不明原因占首位，這部分患者因原因不明，所以極易漏診。其次是子癇前期導致的胎盤早剝，有研究認為，子癇前期患者因其組織酶活性及血清氧化應激水平異常是導致胎盤早剝的誘因[3]，這類患者發(fā)生胎盤剝離的風險也比較高。因此，加強發(fā)病相關因素的分析，有助于早期診斷、及時處理。（2）綜合分析B超檢查結(jié)果。B超是產(chǎn)前診斷胎盤早剝的最主要輔助檢查，可提示胎盤后血腫形成[4]。但B超檢查陰性不能排除胎盤早剝的診斷[5]。有研究表明，B超檢查對胎盤早剝的診斷特異性為96%，但敏感性僅為24%，胎盤早剝經(jīng)B超檢查的陽性預測值可達88%，但陰性預測值也可高達53%，所以超聲檢查對胎盤早剝的診斷其漏診可達1/2左右[6]。楊帆等[7]認為，二維超聲與彩色多普勒超聲聯(lián)合應用可提高診斷率，減少漏診率。研究表明，超聲顯示胎盤與子宮壁間小范圍的無回聲、低回聲、胎盤部分增厚或均勻增厚、球狀增厚等多為不典型胎盤早剝表現(xiàn)，需引起臨床醫(yī)生的重視[8]。（3）警惕癥狀不典型的胎盤早剝：本研究中有57.1%的不典型胎盤早剝患者出現(xiàn)子宮張力增高，37.1%的患者出現(xiàn)下腹脹痛癥狀，22.9%的患者僅表現(xiàn)為少量陰道流血，當患者出現(xiàn)上述癥狀時常常診斷為先兆臨產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，后經(jīng)嚴密觀察后最終確診為不典型胎盤早剝，所以應引起重視；17.1%的患者發(fā)生胎心異常，所以對于有不明原因的胎心異常，需警惕不典型胎盤早剝。

不典型胎盤早剝患者母嬰預后與處理是否及時密切相關。國外學者認為，胎盤早剝的治療取決于孕齡及母嬰情況。如果孕婦出血未引起嚴重的低血容量或貧血，胎兒存活，無跡象表明危及胎兒，可暫時嚴密觀察，并準備好即刻干預措施，這可能對于胎兒尚未成熟者更為有利。但胎盤早剝目前尚無有效的保守治療方法[9]。Mukherjee等[10]研究認為，早期發(fā)現(xiàn)和及時、最佳的醫(yī)療管理可減少胎盤早剝的發(fā)生，并降低孕婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率。Boisrame等[11]對100例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析表明，胎盤早剝是嚴重的和不可預知的情況，剖宮產(chǎn)是主要的分娩方式，圍生兒死亡主要發(fā)生在子宮內(nèi)。因此，對于不典型胎盤早剝，首先在保證孕婦安全的前提下，兼顧胎兒的存活情況，選擇恰當?shù)慕K止妊娠時機及方式是治療的關鍵。對于胎兒成熟并存活的患者，若估計胎兒不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道娩出，應立即采取剖宮產(chǎn)娩出胎兒；若胎盤剝離已造成胎兒宮內(nèi)死亡，孕婦一般情況好，宮口開全，短時間內(nèi)可陰道分娩者，可在建立靜脈通道、備血情況下盡快結(jié)束分娩；若分娩過程中出血多，或有其他產(chǎn)科指征，不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，需果斷考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究中有2例不典型胎盤早剝新生兒娩出后重度窒息，因處理及時而無產(chǎn)婦死亡。因此，在臨床上要高度重視不典型胎盤早剝，及時處理。同時，應積極預防和治療引起胎盤早剝的相關誘因及病因，高度重視孕婦自覺癥狀，早期診斷，及時治療，從而改善母嬰預后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.025

：B

：1009-5519（2015）06-0870-03

2014-10-16）

牟大英（1976-），女，貴州赤水人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：dyj861785@163.com。