彌漫性大B細胞淋巴瘤的研究進展

摘要：彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是惡性淋巴瘤中最常見的類型之一，臨床病理學上具有顯著的異質性，主要體現在臨床特點、組織形態、免疫表型、分子遺傳學特征、生物學行為的復雜多樣，還表現為治療反應的不一致以及預后的差異性。本文就近年來彌漫性大B細胞淋巴瘤的相關研究作一系統性回顧。

關鍵詞：彌漫性大B細胞淋巴瘤；形態學；分子遺傳學；免疫表型；預后

彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse largeB-cell lymphoma，DLBCL）占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lympho-mas，NHL）的31%～34%，在亞洲國家一般大于40%，是NHL中最常見的一個亞型。2008年WHO將DLBCL定義為一類彌漫生長的B細胞性淋巴瘤，瘤細胞核大于或等于正常吞噬細胞核，或大于正常淋巴細胞的2倍[1]。DLBCL在臨床特征、侵襲部位、組織形態學、分子遺傳學、免疫表型等方面，均表現出明顯的異質性。本研究著重從臨床、免疫、分子遺傳學等方面，對近年來的國內外研究工作及進展進行綜述。

1病因學

DLBCL的病因尚不清楚，大多數為原發，也可從慢性B淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、淋巴漿細胞性淋巴瘤、某些霍奇金淋巴瘤等發展和轉化而來，這種轉化可能與一些染色體結構改變有關。

DLBCL的發生可能與病毒感染、免疫缺陷以及自身免疫有關。EB病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類皰疹病毒8型（HHV-8）等感染與DLBCL的發生有著較為密切的關系。2011年5月第十二屆全國淋巴瘤學術大會肯定了我國近年來惡性淋巴瘤發病率逐年上升與環境污染和食品添加劑之間具有密切關系[2]。

2流行性病學與臨床特征

DLBCL是成人淋巴瘤中發病最多的一型，多見于60歲以上的老年人，也可見于兒童，男性比女性稍多。DLBCL臨床上以迅速增大的無痛性腫塊為典型表現，部分患者可有發熱、體重減輕等癥狀。DLBCL的臨床過程呈侵襲性，多為單個淋巴結或結外病灶出現迅速長大的局限性腫塊，約1/3的患者有全身癥狀[3]。腫瘤主要原發于淋巴結內，但有約30%～40%的患者首發于淋巴結外，一般呈局限性病灶。結外發生部位常見于胃腸道、皮膚、中樞神經系統、肺、肝、縱隔、骨骼、生殖器、及韋氏環，骨髓和血液的原發或累及少見，最常見的部位是胃腸道（胃和回盲部）[4]。

3分子遺傳學

DLBCL具有多種特征性的細胞分子遺傳學改變，許多病例往往具有復合性基因異常[5]。DLBCL常見的分子遺傳學改變包括1號染色體q2～23、6號染色體q21～25、14號染色體q11～12等區域出現缺失，12號染色體q12～14增多，非整倍體核型（+5，+6，+7，+18）及6q缺失，bcl-1、bcl-2、bcl-6、bcl-10、c-myc基因易位[5]，等等。

20%～30%的DLBCL中可發生bcl-2基因和IgH基因易位，有研究表明多數bcl-2基因易位的DLBCL是由濾泡性淋巴瘤轉化而來。DLBCL中常涉及3 q27區域的改變，包括bcl-6基因易位、5'-非編碼區高頻突變及bcl-6基因內部缺失等，導致原癌基因bcl-6異常。在約30%～40%的DLBCL中可以檢測到bcl-6的t（3；14）（q27；q32）易位，該易位與預后不良有關，并且是一個獨立的危險因素；40%～70%的DLBCL發生bcl-6突變；此外，MU M-1基因易位到第14號染色體I g H增強位點，即t（6；14）（p25；q32）染色體易位，導致MUM-1蛋白過表達，從而促進DLBCL形成。少數DLBCL中還可檢出染色體易位t（1；14）導致的bcl-10基因易位，t（11；14）導致的bcl-1基因易位，8號染色體t（8；14）（q24；q32）導致的c-myc基因易位，等等。

在DLBCL中發現少數的p53基因的失活，p53抑癌基因在細胞增殖和存活的調控中起著重要的作用[6]。在DLBCL病例中因P16基因沉默表達或者表達量減少，從而誘發細胞周期調節失控，發生癌變。有研究發現DLBCL的發病還與原癌基因擴增有關，相關的原癌基因包括：rel、myc、bcl-2、rel基因編碼NF-rB信號途徑中的轉錄因子REL蛋白，REL蛋白對于惡性B細胞的增殖與生存十分重要[7]。

4免疫表型特征

DLBCL免疫分型方法有Hans分型、Choi分型、Tally分型[8]，目前國內大多數醫院采用Hans的方法，通過免疫組織化學技術檢測CD10、BCL-6和MUM-1三種蛋白的表達，從而將DLBCL分為GCB亞型和非GCB亞型，后者包括ABC亞型和少數未分類者，其與基因表達譜分型的符合率可達80%～86%。有研究顯示兩個亞型間在化療反應性和預后上與基因表達譜分型相似[8]。

DLBCL分類采用免疫表型、組織學及臨床資料相結合，對指導臨床治療和判斷預后有重要意義。

4.1 B細胞相關標記物 絕大多數DLBCL細胞均表達CD45。CD45在漿母細胞性DLBCL通常不表達，在少數免疫母細胞性和間變性DLBCL弱表達或不表達，在表達ALK的DLBCL弱表達。前體B細胞直至分化到前漿細胞均表達CD20，B細胞活化中CD20起重要作用。CD19與CD21、CD81、Leu13和II型MHC共同構成B細胞受體復合物。CD24在B細胞發育的各個階段均有表達，參與調節B細胞的增殖和成熟。正常漿細胞不表達CD79。CD79a在前體B細胞直至分化到漿細胞均有表達，用于B細胞及B系淋巴細胞腫瘤的識別。Pax-5/BAS P在調節B細胞早期發育中具有十分重要的作用。

4.2 GC相關標記物 bcl-6基因主要表達于生發中心階段B細胞，亦可以作為一種生發中心相關抗原，可作為生發中心細胞的標志物。CD10是急性淋巴母細胞性白血病共同抗原，為膜相關的中性肽鏈內切酶，在淋巴細胞的分化過程中，它表達于前B細胞和生發中心B細胞。Bcl-6和CDl0聯合應用能夠確定DLBCL的GCB型。

4.3 PGC相關標記物 MUM-1是一種轉錄因子，有抑制凋亡促進增殖的功能，在B細胞分化的終末階段起重要的基因調控作用。MUM1/IRF4可作為PGC來源細胞的標記物，在基因表達譜分析中發現MUM-1的表達與ABC亞群密切相關。CD138和VS38c均為PGC階段的B細胞標記物，在GCB樣DLBCL細胞很少表達。

4.4細胞增殖、凋亡及疾病預后相關標記物 bcl-2高表達在DLBCL中較為常見， bcl-2在DLBCL細胞中的高表達率（>50%）提示患者預后明顯差，并與化療耐藥有關。Ki-67主要用于判斷細胞增殖活性，Ki-67陽性細胞比率反映了增生細胞的比率，高表達率（>60%）預示治療效果較差，患者生存期較短，是預后不良的指標。p53陽性表達率越高，預后越差。有研究顯示約60%的DLBCL細胞表達存活蛋白，存活蛋白的表達可作為預后不良的獨立指標。另外多種惡性腫瘤的發生和轉移過程中均有c-met過度表達和基因擴增。

4.5其他標記物 近年來大量研究表明原發性CD5陽性DLBCL，根據其臨床病理形態和遺傳學，是一類獨立的DLBCL亞型[9]。原發的CD5陽性DLBCL較之CD5陰性者bcl-2表達率高，其中約80%屬于非GCB樣DLBCL。CD5陽性的DLBCL，患者預后較CD5陰性者差[10]。

5預后因素

國際預后指數（international prognostic index，IPI）對DLBCL的預后分析具有重要的臨床意義，但其不能反映淋巴瘤分子水平上的差異。

GCB比non-GCB型DLBCL有更好的預后，CD10、bcl-6對預后意義尚有待進一步確認，多數研究提示其陽性者預后良好，MUMl陽性在non.GCB亞型中預后較差；bcl-2、Survivin蛋白基因、p53與Ki-67、FOXPl蛋白均提示預后不良；STAT3、CD43、CD8l、CDl38、CD5與DLBCL預后相關性研究較少，有待迸一步研究，當前的研究多提示不良預后；CD20、NF-KB、Ki-67、Skp2和P27、p-AKT、ALC可能與利妥昔單抗的治療反應及其療效有一定的相關性，特別是治療前診斷為CD20陽性的DLBCL患者經含利妥昔單抗方案治療后出現CD20轉陰的現象應引起重視；IPI、VEFG、EBV等均是研究較早的指標，但仍有較大的臨床應用價值。

6結論

DLBCL的基因/免疫分型已為多數臨床和科研工作者所接受，對疾病的治療和預后均有較大的指導意義。但DLBCL的基因變異與發病機制、疾病發展和預后之間的關系，還有待于更深入的研究。借助于高通量基因檢測和免疫學技術，尋找與發病、治療和預后相關的因子，將為更加準確迅速地對DLBCL進行診斷和分型，并研發出特異靶向治療藥物帶來希望。

參考文獻：

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[9] Steven H， Elias C， Nancy LH， et al. WHO classification of tumours of Haematopoietic and lymphoid tissues. Fourth ed.2008，Lyon：IARC Press.441.

[10]Yamaguchi M， Nakamura N， Suzuki R， et al. De novo CD5+ diffuse large B-cell lymphoma ：results of a detailed clinicopathological review in 120 patients [J] Haematologica，2008，93（8）：1195-1202.編輯/申磊