婦產科圍手術期抗菌藥物臨床應用的調查分析

王素英

國家衛生部為及時掌握全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥趨勢，2005年建立了全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，并于2012年在國家級兩網的基礎上建立了各省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，河南省武陟縣人民醫院被河南省衛生廳確定為省級抗菌藥物臨床應用監測網的成員單位之一。在數據收集與上報的過程中，發現存在有不合理用藥現象，特別是婦產科圍手術期用藥。為了解本院婦產科圍手術期抗菌藥物的用藥現狀，促進合理用藥，現對2013年本院婦產科圍手術期抗菌藥物的臨床應用情況做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年1月～2013年12月河南省武陟縣人民醫院婦產科2195例手術病例預防性使用抗菌藥物的用藥情況進行回顧性分析。入選條件為需入院手術治療的剖宮產、子宮切除、子宮附件切除等平診、急診、擇期手術病例，平均年齡（25.49±5.82）歲，平均住院時間（5.92±1.21）d，剔除因感染進行抗菌藥物治療的病例。

1.2 方法 采用衛生部全國抗菌藥物臨床應用監測網制定的抗菌藥物臨床應用調查表，對2195份婦產科手術病例逐一登記，包括患者的基本情況、手術情況、抗菌藥物應用情況、用藥前后實驗室檢查等。

1.3 評價標準 按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]以及衛辦醫政發《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》38號文件[2]，對每份病例進行用藥合理性評價。

2 結果

2.1 手術病例構成 在2195份婦產科手術病例中，剖宮產術1925例，占87.7%，其次為子宮切除術、子宮附件切除術等。見表1。

表1 2195例手術病例構成比

2.2 用藥品種的選擇 抗菌藥物的選擇主要為頭孢菌素類、β-內胺類復方制劑、硝基咪唑類[3]等。見表2。

表2 2195例圍手術期抗菌藥物應用品種及使用率

2.3 圍手術期預防用藥時機 在2195例病例中，均術前0.5～2 h給藥。其中，手術時間≥3 h者15例，術中均未追加抗菌藥物。圍手術期平均預防用藥時間（2.86±1.36）d，最長預防用藥時間7 d。見表3。

表3 手術抗菌藥物用藥時機構成比

2.4 聯合用藥 在2195例病例中，單一用藥2094例，占95.4%，可見手術病例以單一用藥為主。見表4。

表4 圍手術期抗菌藥物聯用構成比

3 討論

本院婦產科為婦科、產科、計劃生育綜合性科室，其中以產科患者居多。2013年婦產科住院病例4643例，手術病例2195例，手術病例占47.3%。其中，剖宮產術1925例，占87.7%;子宮切除術171例，占7.8%；子宮附件切除術43例，占2.0%；其他56例，占2.5%。可見本院婦產科手術以剖宮產術為主。

3.1 抗菌藥物的選擇 婦產科手術屬清潔-污染手術，因與陰道相通，有預防用藥指征。根據用藥品種統計，在2195份病例中，2050份選擇頭孢呋辛，占93.4%，顯示頭孢呋辛為婦產科手術病例主要用藥，其次為甲硝唑、替硝唑、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松，在對頭孢菌素類過敏的情況下選擇克林霉素。按照衛醫發38號文件的要求，剖宮產術應選擇一代頭孢菌素，婦科手術選擇一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，涉及陰道聯合硝基咪唑類，而本院婦產科剖宮產術主要選擇頭孢呋辛，子宮全切術選擇頭孢呋辛或阿莫西林克拉維酸鉀聯合硝基咪唑類，從而表明婦產科圍手術期抗菌藥物的選擇起點高，超出衛醫發38號文件的要求。

3.2 術前用藥時機 圍手術期預防用藥首次用藥應在手術開始前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥，此時給藥可以保證在切口暴露時，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，細菌侵入時有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細菌定植的機會[1]。本次調查中發現，2195例手術病例均術前0.5～2 h或夾住臍帶后用藥，但在聯合硝基咪唑類抗菌藥物的290例病例中，卻忽略對該類抗菌藥物的術前用藥，均為術后用藥，表明婦產科病例仍存在有術前未用術后用藥的不合理用藥現象。對于剖宮產術，為避免新生兒過早地接觸抗菌藥物，提倡夾住臍帶后用藥，目前本院由于臨床藥師的干預，均已達到夾住臍帶后用藥。調查顯示本院婦產科圍手術期術前用藥比較規范。

3.3 術中用藥 為確保整個手術過程有足夠有效地抗菌藥物濃度，并包括手術結束后4 h，若手術時間≥3 h或失血≥1500 mL，使用的藥物是半衰期短的β-內酰胺類抗菌藥物，術中應再給予第2個劑量。調查發現，在2195例病例中，其中有15例手術時間≥3 h,術中均未追加第2個劑量的抗菌藥物，存在手術過程中因沒有保持足夠的有效地抗菌藥物濃度而導致術后感染發生的隱患。

3.4 術后用藥 圍手術期用藥主張短程使用，總的預防時間一般≤24 h，個別情況可延長至48 h。本次調查的2195份病例中，預防用藥時間均＞24 h：術后用藥≤2 d的673例，占30.7%；術后用藥3 d的1050例，占47.8%；術后用藥＞3 d的472例，占21.5%，術后用藥時間明顯過長。由于母乳中含有豐富的營養物質，尤其是初乳（產后7 d內分泌的乳汁）中含有大量抗體，有助于新生兒抵抗疾病的侵襲。母乳中還含有豐富的蛋白和脂肪，多種免疫物質、礦物質、維生素和酶，對新生兒的生長發育有重要的作用，是新生兒的最佳天然食物[4]。頭孢菌素類可從乳汁中分泌，體內藥物的消除需停藥5個藥物消除半衰期（t1/2）[5]；抗菌藥物合理應用中強調：哺乳期應用抗菌藥物時，宜暫停哺乳。因此，為了新生兒能正常母乳喂養[6]，術后應及早停用抗菌藥物。術后多次給藥并不能有效降低手術感染率，反而會造成醫療費用的增高，耐藥菌株的產生。不僅增加醫療資源的浪費，也增加患者感染的風險，對患者長遠的健康而言也有害無益[7]。

3.5 抗菌藥物的聯合應用 本次調查的2195份病例中，單一用藥2094例，占95.4%；二聯用藥101例，占4.6%，主要針對婦科手術同時需預防厭氧菌感染的病例。本次調查的病例中，聯合用藥主要為頭孢呋辛或阿莫西林克拉維酸鉀與硝基咪唑類，由于β-內酰胺類復方制劑具有良好的抗厭氧菌活性，因此，對于婦科手術預防厭氧菌感染不必聯合應用阿莫西林克拉維酸鉀與硝基咪唑類，造成重復用藥[8]；硝基咪唑類中的替硝唑，其血消除半衰期（t1/2β）為11.6～13.3 h，半衰期較長，1次/d用藥即可，而臨床醫師未根據其藥動學特點，用藥頻度為2次/d，既浪費醫藥資源，又增加藥物毒副作用。

婦產科為本院的主要手術科室之一，通過對圍手術期預防性應用抗菌藥物的調查分析，發現本院抗菌藥物的臨床應用中仍存在許多不合理的問題，為糾正并減少抗菌藥物不規范使用情況，提升合理使用抗菌藥物水平，建議：（1）醫院行政管理部門應加強抗菌藥物臨床應用的監督和管理，及時宣傳相關的法律法規，準確地傳達合理用藥的相關文件[7]；（2）臨床醫師應改變以往用藥習慣：過度依賴于抗菌藥物預防手術感染；首選廣譜、高效、新型抗菌藥物；術后長時間應用抗菌藥物等，不僅失去預防意義，而且會加速整體環境中細菌耐藥的發生；（3）臨床藥師應充分發揮專業特長，根據各種藥物的藥動學、藥效學的特點，協助臨床制定合理的治療方案；（4）護士應認真審核醫囑，嚴格執行醫囑，以便藥物發揮最好的療效[8-9]。

[1] 夏國俊，張春華，李楠，等.抗菌藥物臨床應用指導原則.中國中醫藥出版社，2004：16.

[2] 衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知問題.衛辦醫政發【2009】38 號.2009.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛生出版社，2011：34-35.

[4] 豐有吉，沈堅，馬丁，等.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：218.

[5] 劉麗萍，萬軍，馮端浩，等.2010年最新抗菌藥物臨床合理應用[M].北京：人民軍醫出版，2010：425.

[6] 鄧麗清，吳東明，吳玉華.剖宮產患者圍手術期預防性應用抗菌藥物分析[J].當代醫學，2009，15（9）：23.

[7] 魯薇，黃萬青，趙曉娟，等.3種清潔手術預防使用抗菌藥物調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2010,20（4）:539-541.

[8] 史成錄，王新超，周群.我院753例剖宮產患者圍手術期抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19（23）：1783.

[9] 范敏，周曉峰，宋欣穎，等.普外科圍手術期預防應用抗菌藥物干預效果分析[J].中國藥房，2012，23（6）：513.