射頻消融術對心肌病陣發性心房顫動患者心臟逆重構的影響

劉 飛，徐 健，嚴 激

射頻消融術對心肌病陣發性心房顫動患者心臟逆重構的影響

劉 飛，徐 健，嚴 激

目的探討導管射頻消融術（RFCA）對心肌病陣發性心房顫動（PAF）患者心臟結構逆重構及生活質量的影響。方法 62例PAF患者［左室舒張末徑（LVEDD）男≥55 mm，女≥50 mm］均行環肺靜脈隔離術為RFCA組。同期住院的相匹配的33例患者進行藥物頻率控制治療（靜息時心室率控制在60～80次／min，活動時＜100次／min）為藥物治療組。入院72 h及心率達標時，術后6個月或頻率控制6個月后分別行SF－36量表對患者進行生活質量評分，竇性心律下行經胸心臟彩超檢查，測量患者的左房內徑（LAD）、LVEDD、左室射血分數（LVEF）。結果RFCA組患者術后第6個月LVEDD、LAD均較術前減小，LVEF增加差異有統計學意義（P＜0.05）。藥物治療組患者LVEDD、LAD均較術前增加（P＜0.05），LVEF變化不大。心理健康、軀體疼痛和總健康狀況差異無統計學意義。RFCA組和藥物治療組于社會功能、軀體功能、情感角色、軀體角色和精力有明顯改善（P＜0.05），RFCA組改善更明顯（P＜0.05）。結論 心肌病PAF患者行RFCA術后維持竇性心律可以逆轉患者的心臟重構，生活質量得到明顯改善。

心房顫動；射頻消融術；心肌??；逆重構

文獻［1］報道CHA2DS2VASc 0～1分的陣發性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）患者發生血栓并發癥的風險較高。研究［2］表明心房顫動（atrial fibrillation，AF）使卒中的風險增加3～6倍，AF已成為社會疾病負擔的重要影響因素。AF可致心臟結構重構，而心臟結構重構有助于AF的維持與

進展，即“房顫致房顫”理論。導管射頻消融術（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為PAF患者的一線治療方法，臨床研究［3－6］顯示RFCA術能逆轉AF患者的左房、左室結構重構，提高左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF），提高生活質量。心肌病的PAF患者行RFCA術后心臟逆重構情況鮮少有報道；該文就伴有心肌病的PAF患者RFCA術后心臟結構逆重構及生活質量改善情況進行探討。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2011年1月～2014年1月安徽醫科大學附屬省立醫院行RFCA患者384例，最終入選72例，失訪4例，復發6例，共62例患者為RFCA組。同期住院的患者40例，未能按時服藥及心率未能達標者7例，最終33例入選藥物治療組（靜息時心室率控制在60～80次／min，活動時＜100次／min）。納入標準：①PAF（2010中國心房顫動專家共識標準）；②左室收縮末徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）男性≥55 mm，女性≥50 mm，LVEF＞50%；③簽署知情同意書。排除標準：①經食道彩超檢查排除左心房或左心耳處血栓；②持續性AF；③病因明確的心肌病。

1.2 方法

1.2.1術前準備 完善術前檢查如血常規、生化、凝血象、心電圖等。術前經食道心臟彩超檢查排除心房內血栓。所有PAF患者術前停用5個半衰期抗心律失常藥物。術前低分子肝素鈉4 000 U或6 000 U（體重≥60 kg）每12 h一次，應用5～7 d，手術當日停用1次。

1.2.2 RFCA方法采用Seldinger穿刺技術經左股骨下靜脈植入6F鞘，送入冠狀竇電極，將四級電極送至低位右房，穿刺右股靜脈2次，植入2根SWARTZ鞘管，沿鞘管送入房間隔穿刺針先后穿刺房間隔，穿刺成功后予肝素100 U／kg。將長鞘送至左心房，沿鞘采用RAO／LAO45°體位行右肺靜脈及左肺靜脈造影，明確肺靜脈形態及結構，并排除肺靜脈狹窄。在Ensite-Navx標測下建立左房肺靜脈模型，以雙側環肺靜脈隔離為基礎術式，使用Lasso鞘驗證雙側肺靜脈是否完全電隔離及有無碎裂電位存在，必要時加做左心房頂部、間隔面、二尖瓣峽部、左心耳旁三尖瓣峽部線性消融。術中追加肝素，使活化凝血酶原時間維持在300 s以上。預設功率35～40 W（后壁為30 W）、溫度38～43℃，生理鹽水流量17 ml／min，每點放電20～30 s。肺靜脈電學隔離為消融終點，Lasso鞘驗證肺靜脈是否形成線性阻滯。

1.2.3心臟彩超 術前72 h及術后6個月行經胸心臟彩超檢查，使用PHILIPS iE33型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率2.5 MHz經胸骨旁長軸切面測量左房內徑（left atrial dimension，LAD）、LVEDD、LVEF，中級醫師超聲操作。

1.2.4隨訪 術后6個月內電話隨訪1次，詢問有無不適癥狀，并行靜息12肢體導聯心電圖檢查，及24 h動態心電圖檢查。術后第6個月經胸超聲心動圖檢查。若有心悸不適等主訴者隨時就診，并即刻行12導聯心電圖及24 h動態心電圖。晚期復發定義參考文獻［7］：術后3個月后無癥狀者房性心動過速或AF持續時間＞30 s，有癥狀者＞5 min。藥物治療組：心率達標時行心臟彩超檢查記錄LVEDD、LAD、LVEF，并藥物控制心室率6個月后再次行心臟彩超檢查并記錄相關指標。

1.3 統計學處理使用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以±s示。配對定量資料符合正態分布使用t檢驗，不符合正態分布使用兩組定量數據比較的秩和檢驗，定性資料采用χ2檢驗。若樣本量n＜40或理論頻數太?。═＜1）時，采用Fisher確切概率法。

2 結果

RFCA組和藥物治療組基線資料見表1。RFCA組患者術后6個月LVEDD、LAD均較術前減?。≒＝0.000），而LVEF有所增加（P＝0.001）；藥物治療組心率達標隨訪6個月后LVEDD、LAD較6個月前增加（P＜0.01），而LVEF無明顯變化（P＝0.352），見表2。RFCA組和藥物治療組治療前、治療后6個月分別使用SF-36生活質量評分量表顯示在軀體疼痛、心理健康和總健康狀況差異無統計學意義。軀體功能、軀體角色、社會功能、情感角色和精力有明顯改善（P＜0.05），RFCA組改善更明顯（P＜0.05）。

表1 患者基線資料

3 討論

無休止的房性過速、AF和室速等快速性心律失常可導致心室、心房增大，心臟泵功能受損即“致心律失常性心肌病”［8］。行RFCA術維持竇性心律后，LAD、LVEDD減小，LVEF明顯增加，心功能不全的癥狀減輕甚至消失［4－6］。以環肺靜脈隔離術為基礎的RFCA術不僅PAF手術成功率較高、并發癥發生率較低，而且對于合并左室舒張功能受損、充血性心力衰竭LVEF＜40%的AF患者同樣安全有效，術后生活質量明顯改善［6，9－10］，心臟結構重構可被逆轉，宏觀上表現為術后3個月LVEDD、LAD減小，LVEF增加［4，10］。Bortone et al［3］對34例LVEF＜35%的持續性AF患者進行遞進式消融，必要時行電復律，消融次數平均達1.9次，隨訪（17.6±7.0）個月，維持竇性心律3～6個月后LVEF由（34.6± 6.0）%增加至（54.6±6.0）%，臨床癥狀明顯改善。該研究選擇的34例持續性AF合并心力衰竭均排除導致器質心臟病病因的疾病如肥厚性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜病變患者，主要考慮AF本身占主導因素即“心動過速心肌病”。本研究中62例心肌病AF患者經RFCA術術后6個月LVEDD均減小，LVEF增加，與相關研究［9－13］結果一致。但本研究中LVEDD、LAD、LVEF術后改變幅度不大，考慮與患者隨訪時間相對較短有關；雖然AF術后電重構能較快恢復，但結構重構完全恢復尚需一定時間。33例未行RFCA術患者，隨訪6個月后LAD、LVEDD均較術前增大，LVEF變化差異無統計學意義。雖然患者心室率得到控制，心臟結構重構作用并未停止，房室不同步及不規則的心室率可能在AF患者心臟結構重構中發揮重要作用［5］。慢性AF患者房室結消融術后植入起搏器后規則的心室率直接改善了患者的心功能，還逆轉或部分逆轉了心肌病理改變和心室重構，從而進一步改善患者的心功能［14］。故在PAF早期行RFCA術，阻斷“房顫致房顫”的惡性循環，長期維持竇性心律，恢復生理性的房室關系，可使擴大的左室內徑、LAD減小，逆轉心臟結構重構，改善心功能。

表2 患者治療前后心臟彩超相關參數變化（±s）

表2 患者治療前后心臟彩超相關參數變化（±s）

項目RFCA組（n＝62）術前術后6個月t值P值藥物治療組（n＝33）治療前治療后6個月t值P值LVEDD（mm）54.5±4.852.0±3.77.6730.00054.1±3.855.6±4.5－6.0820.000 LAD（mm）42.7±6.341.2±5.5－6.5260.00042.9±7.645.3±7.5－8.7990.000 LVEF（%）66.1±9.870.2±8.9－3.5960.00165.5±7.266.7±5.6－0.9450.352

表3 不同治療方案治療前后生活質量評分表（±s）

表3 不同治療方案治療前后生活質量評分表（±s）

項目RFCA組（n＝62）術前術后6個月t值P值藥物治療組（n＝33）治療前治療后6個月t值P值軀體功能85.2±12.495.6±7.6－12.960.01286.4±12.190.2±11.9－12.590.001軀體角色33.4±25.963.4±25.2－34.530.02830.8±26.356.0±25.9－26.290.001軀體疼痛88.6±22.893.4±13.44.700.06989.4±22.392.1±22.4－3.520.061社會功能47.1±20.964.8±24.519.470.04149.0±22.064.2±21.5－12.090.002情感角色46.9±32.574.1±33.232.120.01546.0±30.866.2±28.9－8.330.001精力69.1±13.280.2±9.811.330.00870.8±11.977.1±10.810.860.012心理健康79.1±9.481.2±8.32.160.59880.3±9.981.6±8.4－0.820.411總健康狀況73.4±2.075.2±20.32.940.81472.8±2.873.9±3.03.610.151

Pappone et al［6］對AF導管消融與藥物控制節律兩組患者進行了比較，顯示消融組的病死率和致殘率下降，生活質量明顯提高。AFFIRM研究［15］表明，716例AF患者隨機分為頻率控制組和節律控制組，平均隨訪3～5年后，頻率控制組和節律控制組患者生活質量都有一定程度的提高，但兩組間比較差異無統計學意義。本研究應用SF－36生活質量量表（中文版）對治療前和治療后進行評估表明，RFCA組和藥物治療組軀體功能、軀體角色、社會功能、情感角色、精力等較前明顯得到改善，但前者改善更明顯。也間接表明竇性心律恢復后患者臨床癥狀改善有關，雖然心室率得到控制但患者需長期服藥對生活有一定的影響。

本研究患者年齡相對不大，但患者LVEDD增大較明顯，且無明顯病因的心臟器質性病變，行RFCA后患者LVEDD、LAD減小，LVEF增加，生活質量得到明顯改善。心臟擴大未合并其他明確器質性心肌病的PAF患者應首選RFCA，有助于長期維持竇性心律，防止或逆轉擴大的心室、心房的結構重構，從而有效預防血栓及心血管事件并發癥的發生發展。但本研究樣本量偏小，隨訪時間相對較短，結果有一定偏倚。

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The effect of radiofrequency catheter ablation on cardiac reverse remodeling in cardiomyopathy patients
with paroxysmal atrial fibrillation

Liu Fei，Xu Jian，Yan Ji
（Dept of Cardiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical Uinversity，Hefei 230001）

ObjectiveTo explore the effect of radiofrequency catheter ablation（RFCA）on cardiac reverse remodeling and improvement of life quality in cardiomyopathy patients with paroxysmal atrial fibrillation（PAF）.Methods95 cardiomyopathy patients with PAF were enrolled in our study and divided into two groups.RFCA group：62 patients received circumferential pulmonary vein isolation，（left ventricular end-diastolic）LVEDD≥55 mm （male），LVEDD≥50 mm（female）；Drug group：33 patients were treated with drug for controlling heart rate （resting heart rate around 60～80 bpm，heart rate during daily activity＜100 bpm）.72 hours after admission or 6 months after surgery in RFCA group，when the heart rate returned to normal or 6 months after treatment in Drug group，Short-Form36（SF-36）was used to evaluate the quality of living in the patients respectively；transthoracic echocardiography was performed in sinus rhythm；LAD，LVEDD and LVEF of the patients were measured.Resultsin RFCA group，LAD and LVEDD of 62 patients reduced and LVEF increased in 6 months after surgery statistically significant（P＜0.05）.In Drug group，6 months after treatment，LAD and LVEDD of 33 patients increased （P＜0.05），without significant change in LVEF.There was no statistical significance in psychological health，physical function and general health perceptions，but there was significant improvement in social function and physical function，affective state，physical role and energy in both RFCA group and drug group（P＜0.05），and it was more obvious in RFCA group（P＜0.05）.ConclusionRFCA can reverse cardiac structural remodeling via sinus rhythm maintenance and improve the quality of life in cardiomyopathy patients with PAF.

atrial fibrillation；radiofrequency ablation；cardiomyopathy；reverse remodeling

R 541.7

1000－1492（2015）02－0223－04

2015－11－06接收

安徽省科技攻關項目基金（編號：1301042210）

安徽醫科大學附屬省立醫院心血管內科，合肥 230001作者簡介：劉 飛，男，碩士研究生；徐 健，男，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：958532006＠qq.com